COUBALAN CASAMANCE
EN 2016 une première action médicale à Coubalan Casamance soutenue par l'association française Terre d' Azur avait
permis une premier aperçu sur la prévalence de l'HTA et DT2 dans cette zone rurale des Kalounayes .
Il ne s'agissait pas d'une étude épidémiologique stricto sensu mais d' une estimation de la prévalence du DT2 de l' HTA et de leur association au cours d'une période de dix jours de consultations au poste de sante de ce gros village .
l'effectif comptait 375 Hommes/Femmes non discriminés .
les resultats obtenus donnaient :
TROUBLES DU METABOLISME DU GLUCOSE
6. 9 % de DT2 avec glycemie ≥1,30 et 8,8% en incluant les IG ( glycémie entre 1,10 et 1,30 mg/ml )
résultats obtenus non par sang veineux mais par sang capillaire avec des critéres légérement différents de ceux de l' OMS.
Dans la tranche cible 35-60 ans où la DGS donnait en 2016 un chiffre de 5,4% on trouvait : 5,8% corrigé à 6% en incluant les 35/60 ans
la proportion chez les personnes agée etait la plus importante mais on note un taux d' IG + DT2 de 2,4% dans la première tranche d'age ce qui souligne l'importance de la prevention précoce pour eviter une morbidité ulterieure lourde sur le plan des complications et handicaps inhérents à cette pathologie ainsi que le poids financier considérable d'un traitement médical à vie tant pour l'individu , la famille que pour la collectivité nationale .
cette étude était un aperçu et non une étude épidémiologique véritable .Elle portait par ailleurs uniquement sur les cpnsultant(te)s du venus au poste de santé et non sur la population globale du village d'où possibilité d'un effet " loupe " avec les autres limitations précisées dans ce premier article
.
Un deuxième passage en décembre 2017 , toujours soutenu par l'association Terre d' Azur a permis d'une part de voir si les conseils de prevention /traitement etaient suivis , d'autre part d'apprecier à nouveau - avec le regard et les moyens du clinicien et non de ceux de l'épidémiologiste l'importance de ces deux pathologies
Du point de vie Suivi
les DT2 et HTA ont en partie suivi les recommandations : suivi plus regulier par l'ICP , efforts concernant l'alimentation et l'exercice physique :
ceci est valable essentiellement pour la categorie de personnes actives de 18à 60 ans
. Au delà - en dehors d'un traitement médical mieux suivi , il est difficile de changer les habitudes et les modes alimentaires
Difficile en particulier d'introduire plus de fruits et de légumes , traditionnellement plus vendus que consommés quand la production est là
Cependant les DT2 ET HTA revus qui avaient béneficié et suivi ces simples conseils + tradipratique eventuelle , sans traitement médicamenteux chimique , selon les modalites indiquées dans l'article précedent ont vu leur statut biologique stabilisé ou en légére diminution avec surtout la perception d'un meilleur etat physique , psychique .
Ce début de résultat encourage à développer plus largement l' aspect non médicamenteux de la prise en charge :
Nutrition et exercices physiques .
On l'a déja vu dans le précédent article , cette prévention primaire est pourtant nécessaire au vu des difficultés d'assumer la charge financière d'un traitement médical régulier quand la maladie est bien installée
Ceci pourrait etre fait par des ASC formés sous le contrôle de l'ICP , lui même préalablement formé par le Médecin de District et par des stages au près du Centre de référence . avec des reflexes simples comme par exemple l'inspection systèmatique du pied diabétique , une bandelette urinaire systématique , la recherche simpliifiée d'une rétinopathie - hypersensibilité à la lumière - outre les examens habituels .s'ils peuvent être pratiqués .
Cette formation pourrait etre assurée aussi par des étudiants en médecine de 3ème ou 4ème année au cours d'un stage d'un mois par exemple dans les postes de santé, ainsi que par des éléves infirmiers(e)s en fin de cursus dans les mêmes conditions ,
sans oublier l'information scolaire +++ qui bien assimilée évitera bien des pathologies futures ,
les enfants jouant aussi le rôle de rappel de mesures de prevention auprès de leurs parents et .
les patients les plus receptifs devenant à leur tour référents éducatifs :
La participation active des patients à la gestion de leur propre pathologie est un facteur positif important de l'évolution de la maladie .
Sans oublier bien sûr lorsque i dans le village il y a une ou plusieurs personnes aptes à cela -
et pas mal de jeunes font du sport - l'organisation d'une seance hebdo ou bi hebdomadaire de gymnastique collective basique basée sur les mouvements qui ne nécessite aucun investissement particulier hors la volonté d'y participer .
la participation collective est un trait de vie de ces villages. Il devient un facteur important de réussite en leur laissant l'initiative de l'organisation avec deux ou trois idées de base qu'ils développeront d'eux mêmes si le projet suscite l'adhésion .
Du point de vue Chiffres
l'évaluation chiffrée est importante car elle détermine l'attention portée à ces pathologies : elle doit etre complétée par le regard anthropologique qui permet d'affiner la prévalence selon le bassin de vie et les modes de vie que celui çi induit
.
Il doit etre complété par le regard du clinicien qui nuancera la marche à suivre selon les différentes formes que ces pathologies prennent chez chacun et chacune ..
On rappelle qu'il s'agit d'un chiffrage en dispensaire et non d'une étude épidémiologique transversale au sein d'une population donnée .
Bien que le panel soit différent en 2016 et 2017 ( respectivement 375 et 300 HF non discriminés ) on peut en tirer des éléments d'appréciation :
IG ET DT2
En 2016 IG et DT2 panel de 375 HF non discriminés
IG= 28 =7,46% de l'echantillon (375)
DT2 =26= 6,93% de l'echantillon (375)
IG+DT2 = 54 = 14.40 % de l'echantillon (375)
En 2017 : panel de 300 HF non discriminés
IG=28=9,33% de l'echantillon (300)
DT2=28= 9.33% de l'echantillon ( 300)
IG+DT2=56= 18,66% del'echantillon ( 300 )
Malgré le biais de l'echantillon non identique ,l' augmentation des IG et des DT2 montre la permanence sinon l'extension de ce trouble du métabolisme du Glucose .
HTA
En 2016 seules étaient prises en compte les HTA stade JJ (16/9) sur ce panel de 375 HF non discriminés
HTA II =66 /375=17.6%
En 2017 sur un panel de 300 H/F non discriminés :
HTA II=31/300 = 10,3% ce qui représente un écart important qui interpelle
pour etre complet en 2017
HTA I ( <14/9-16/9 >) = 29/300=9,6%
HTA I+HTA II = 60/300 = 20% ce qui est cependant inferieur au taux global d' HTA couramment observé (+- 23%) mais ce dernier chifrre est relevé surtout dans les villes .
Dans la tranche active 35-60 ans le taux HTAI+HTAII est de 7,3% en 2017 et de 4 % si on ne retient - comme en 2016 - que les HTA II
facteurs pouvant expliquer un tel ecart entre HTA II 2016 et HTA II 2017 : :
/les consultants venus des regions et ville du Nord ont été écartés du panel dans la mesure du possible +
/meilleure observance hygièno diététique ( exercices physiques réguliers , alimentation plus adaptée )
/ meilleure observance médicamenteuse conventionnelle ou autre pour les personnes antérieurement dépistés et briefés .
Cet item permet de souligner l'importance de la formation du personnel médico social du village et partant , de la participation active des patients dans la gestion de cette pathologie.
/sans negliger les possibles erreurs de relevés faits par un seul opérateur
Ce qui souligne la nécessité d'une étude épidémiologique transversale effectuée par une equipe dans des conditions standardisées sur la population globale et non exclusivement sur celle venue en dispensaire .
Néammoins les taux relevés dans la tranche d'age basse souligne l'intérêt du dépistage , de conseils hygièno -diététiques , donc d'une prise en charge précoce sans négliger les ressources médicinales traditionnelles propres à la region dans la mesure où elles sont validées par des données pharmacologiques recoupant l'emploi empirique et à doses raisonnées, dans l'optique définie par l' OMS .
Ceci a été développé dans le premier article
Au delà de la valeur arithmétique des chiffres cet aperçu est suffisant pour le clinicien . Il permet de porter une attention particulière à cette problématique et pourra lui permettre de " protocoliser " une stratégie thérapeutique la plus claire possible pour le personnel infirmier d'un poste de Santé , après un schéma explicatif clinique simple des situations rencontrées . et cette stratégie repose essentiellement sur l 'information / prévention .
Au total peu de modifications arithmétiques significatives entre les deux études successives pour le clinicien
qui insiste à nouveau sur la prévention :
diétetique et exercice physique contre la sédentarité et le manque de pratiques physiques avec une reflexion supplémentaire sur la nécessaire articulation/centre de Traitement de Référence /Poste de Santé /Village :
En effet
“Agir là où les gens travaillent , vivent , pratiquent leurs loisirs va devenir essentiel dans la prise en charge des maladies chroniques “ dr Karol E Watson UCLA
Les travaux de E E Foley , Fatoumata Hane Enseignante - Chercheuse socio anthropologue ,à l'Université de Ziguinchor ont largement éclairé les inégalités structurelles qui se répercutent sur le secteur de la Santé :
De la" Santé pour tous " - Alma Alta ( 1978)- à l'Initiative de Bamako ( 1987) , le poids financier des Soins s'est déporté de l' Etat vers l'Individu :
C'est particulièrement sensible dans le secteur informel très peu protégé .
On a donc d'un côté une offre de Soins efficiente avec dispensaires , hôpitaux pharmacies laboratoires pharmacies privées , optique etc ,théoriquement équipés et fournis en médicaments par les différentes PRA et Grossistes Répartiteurs , de l'autre une population_ à+- 90% dans le secteur informel - dont les moyens financiers et la protection sociale ne lui permettent pas d'accéder de façon satisfaisante à ce plateau de Santé .
Dans ce contexte ,
La présence désormais d'un centre de dépistage et traitement de l' HTA et DIABETE à Ziguinchor est certes bienvenue mais ne peut suppléer le travail quotidien au plus près du terrain
/par l'explication des conseils élémentaires nutritionnels ,
/par la démonstration pratique d'exercices simples contre la sédentarité et le déficit d'activités physiques ,
a faire chez soi ou mieux en petits groupes
donc adaptés à un mode de vie acceptable pour ces populations rurales sans les perturber car elles n'ont guère le choix de diversifier leurs activités et leur alimentation pas plus que celui d'assumer le coût régulier des traitements dispensés de façon quasi automatique par ces centres de soins .
ce qui nécessite donc
un renforcement de la protection sociale : CMU , mutuelles de Santé Communautaires
une attention particulière portée à la Prévention .
En effet
le défi de la Santé est double au Sénégal comme pour beaucoup de pays d' Afrique :
/ Assurer les soins essentiels autant pour les MT que pour les MNT au stade de maladie déclarée et de complications .
/Assurer une prévention suffisante pour éviter l'installation de ces risques .
Mais le budget consacré à la Santé est limité , d'où nécessité de rééquilibrages et d'arbitrages délicats dans un contexte de ressources contraintes , les efforts actuels portant d'abord sur le volet traitement des pathologies constituées , par le biais des différents centre de santé , par le biais de la protection sociale .
la Prévention se résumant souvent au seul dépistage , nécessaire mais pas suffisant .
Sur les diverses structures de la protection sociale actuelle , les travaux de Fatoumata Hane (et coautrices )donnent un bon éclairage d'étape .
Et malgré tous les efforts , il persiste un accès aux soins à deux vitesses , le secteur informel restant dans le deuxième wagon .
Dans la perspective de la prévention primaire- outre l'indispensable dépistage - on peut noter :
/l'intérêt de former des ASC sous l'autorité de l ' ICP qui par des causeries régulières donneront les éléments de base .
/ une information scolaire régulière sur les facteurs de risque de ces pathologies , la nécessité d'une prise en charge précoce:
Les écoliers sont de précieux relais auprès des parents . et de très bons éducteurs
car la prévention c'est d'abord de l'éducation
Ceci peut aboutir à la création d'une sorte de patients-partenaires / relais qui diffuseront au plus près de la population les conseils pratiques au quotidien, en particulier pour la façon de cuisiner et les ingrédients utiles , ceux à éviter , en utilisant les cultures traditionnelles , en s'aidant de maraichage s'il y a possibilité .
En dehors du coût environnemental de tels établissements urbains de soins ,
le schéma de soin occidental n'est sans doute pas la meilleure ou la seule réponse dans ces zones rurales souvent éloignées .
un réseau de santé primaire local de soins solide , aidé par la participation active du village avec les ASC et avec éventuellement les Patients Volontaires formés a minima - l'est sans doute davantage , car ce réseau peut irriguer en permanence le tissu social du groupe , en répercuter les retours tout en gardant l' originalité de leur culture et traditions .
Cela implique donc la nécessité d'acteurs locaux , d'un cadre défini, et pose le problème de la pertinence des multiples aides internationales dont on peut s'interroger- pour nombre d'entre elles - sur la cohérence et l' insertion dans un système de santé dont les objectifs ne sont pas forcément en adéquation avec ces multiples actions ponctuelles par définition non pérennes *
*Ceci fera l'objet d'un abstract ultérieur .
Cette articulation :médecin de district/ icp/asc /village et centre de traitement urbain parait indispensable :Etant donné la structure de soins au Sénégal ,il parait utile de répéter qu' un réseau local de soins primaires robuste , compétent , régulièrement formé , en prise directe quotidienne avec les réalités locales peut suppléer à l éloignement , aux lacunes de prise en charge et au coût d'un établissement hospitalier - toujours beaucoup plus dispendieux - pas forcément en adéquation avec l'état et les possibilités de suivi des villageois.
Il ne s'agit pas de distribuer simplement et mécaniquement bilans soins médicaments et rapides conseils stéréotypés , il faut prendre en compte les conditions de vie , la culture et les rites ancestraux aussi bien culinaires que sociaux , les possibilités d'exploitation agricole - et de maraichage - à la campagne , de fournitures alimentaires en ville ,
pour déterminer un plan d'action tenant compte des réalités locales sans s'obnubiler sur des chiffres pré- déterminés dans des sociétés occidentales / occidentalisées dont les modes et standards de vie sont bien loin des réalités du terrain .
Pour les populations isolées vivant en petits groupes , le modèle des équipes mobiles du Kaicedrat à Bala Sénégal Oriental est sans doute la bonne réponse pour une action pérenne et efficace .
Ces équipes ont été initiées pour l'information , la prévention et suivi des MT ( Palu , Bilharziose ....) , la surveillance des grossesses, les conseils pré et post nataux et les recommandations d'hygiène générale d'usage .
Elles peuvent parfaitement s'adapter à 'information /dépistage/ prévention / suivi des MNT d'autant que ces équipes mobiles colligent les pathologies rencontrées .
Il est donc possible d'en suivre la fréquence et l'évolution dans la population générale .
Ceci cependant implique un effort financier de l' Etat tant au niveau CMU, mutuelles communautaires de Santé que surtout au niveau de la formation/information / prévention/soins de la structure villageoise et des populations isolées..
On peut résumer cette stratégie “ Bottom up “ :
toute initiative qui part de la base a plus de chances de réussite qu'un schéma thérapeutique décrété d'en haut.
Pour le seul diabète T2, au stade - pas si premier que ça - de la seule 'intolérance au glucose ( prédiabète ) les lesions vasculaires rénales et métaboliques dues à l'hyperinsulinémie sont déja bien présentes, d'où la nécessité d'agir très tôt , avant l'installation de l'obésité.
/Ceci implique aussi la capacité de la population de s'adapter aux changements de mode de vie nécessaires à la réduction de ces facteurs de risque compatibles avec une acceptation suffisante : Modifications d'une alimentation souvent séculaire , modifications du rythme de vie , prise en charge par un effort personnel et collectif au niveau du village , engagement durable d'une population informée et consciente de la nécessité d'adaptations souvent difficiles à mettre en oeuvre : ne plus s'en remettre- quand on le peut - aux seuls médicaments traditionnels et /ou chimiques modernes , à la fatalité mais mobiliser ses propres ressources , ses propres capacités réactives , en lien avec l'encadrement médical ,au lieu de rester passif face à ce problème de cette inégalité sociale structurelle qui dépasse le seul secteur de la santé .
C'est un véritable défi : .
Devenir Sujet ( de sa vie ) et ne pas rester Objet ( de soins ).
c'est la Résilience indispensable pour qu'une telle prise en charge soit efficace sur le long terme
C'est un travail éducatif , personnel , collectif de longue haleine . à mener en commun: village /personnel soignant qu'il s'agisse du dispensaire et/ou des équipes mobiles
avec relance incessante des pouvoirs publics pour obtenir que les moyens disponibles soient plus facilement accessibles à tous , seule façon de sortir de " cette culture de la pauvreté " déja évoquée dans le premier article
.
Les populations locales - même analphabètes /illettrées - sont réceptives aux messages sanitaires s'ils sont correctement et périodiquement relayés ( rôle ++ des images dessins , tableaux....au delà de la simple explication )
et si bien sûr - en l'absence d'insécurité alimentaire , de malnutrition - il existe une possibilité locale de diversification alimentaire .
D'où la nécessité , dans le cadre d'une politique sanitaire renforcée , d'une action conjointe sur l'élargissement des ressources alimentaires ( fonio ,mil , sorgho, maraichage+, arbres fruitiers par exemple ) et de la répétition des messages non seulement par M. Diabète ( cf 1èr article ) par exemple
mais surtout par les relais villageois , stimulés le cas échéant par le passage des équipes mobiles , de façon à ce que le plus de monde possible se sente impliqué et participe à cette politique commune de Santé .
dans l"hta et le diabete t2 la priorité doit être donnée à la restriction salée et à
l'obésite soit par surcharge alientaite soir par mal nutriton selon les cas
le cap du dépistage est désormais passé ; priorité à la prévention c'est dire à l'éducation alimentaire et physique
Cette action doit etre soutenue non seulement par une une aide humanitaire extérieure , illusoire sans le relai régulier d'une association médico sociale locale , mais par une forte implication de l'Etat dans les systèmes de Protection Sociale , à généraliser dans chaque village , pour un prix compatible et un panier de soins suffisant .
" ce que je fais pour vous , si je le fais sans vous , alors je le fais contre vous " ( Nelson Mandela après Gandhi )
En conclusion :
L'Information /Prévention/ Prise en charge multivalente :
sur le terrain - par l'encadrement médicosanitaire
par le terrain - avec la population active
permet de retarder - et dans le meilleur des cas - de limiter handicaps, morbi-mortalité et coûts difficiles à assumer .
Etant donné la structure de soins au Sénégal ,ll'Education parait etre l'arme la plus efficace non seulement sur le plan médical mais aussi sur le plan sociétal
II) HTA et Diabète - Sénégal
zone rurale Casamance
: Agir Local au Quotidien - 12/2017