L' épidémie a son commencement , son évolution ,sa fin "
Charles Nicolle " Destin des Maladies infectieuses " 1933
La pensée de Charles Nicolle va bien audelà de cette citation lapidaire et a été le point de départ de quelques reflexions au jour le jour , les soirs de couvre feu du début de l'an sur le retentissement aux trois niveaux individuel , sociétal , historique de cette pandémie .
une épidémie peut recommencer sans être finie .
une épidémie peut finir sans été terminée .
une épidémie peut devenir une endémie avec des poussées évolutives plus ou moins espacées , des resurgences annuelles , pluriannnuelles ou,plus espacées .
Elle peut aussi devenir une pandémie
toute pandémie s'inscrit dans le parcours de l'Histoire et en modifie le cours .
Contre une épidémie il n'existe
/ qu'une protection nécessaire mais insuffisante :
*ll'endiguement par des mesures d'hygiène générales et particulières
par des restrictions , des plus simples au confinement strict
/ que deux armes efficaces :
* Les Médicaments pour traiter et rétablir
* Les Vaccins pour protéger et prémunir
Les vaccins sont arrivés beaucoup plus vite qu'espéré au départ dde cette pandémie
Les médicaments spécifiques antiviraux tardent
.Mais les médecins ont fait de rapides progrès dans la prise en charge des patients :
oxygénothérapie à débit variable , heparine et dérivés , corticoides , mobilisations physiques , assistance extra corporéales ( ECMO.) ....jusqu'à la très rare greffe de poumon .
Les soins peuvent être protocolisés :
le protocole, gradué, doit être applicable par le plus grand nombre de personnel soignant,.
du stade I au domicile du malade au stade le plus avancé,, réanimation /soins intensifs en favorisant au maximum le maintien à domicile par l'utilisation judicieuse des soins palliatifs .
Ceci pour traiter le plus grand nombre de patients sans saturer les unités hospitalières spécialisées .
Cela exige un apprentissage médical nécessaire à vrai dire peu complexe:
il faut le bon geste au bon moment par la bonne personne .
Ceci implique d'élargir les compétences du personnel infirmier :
les Médecins accepteront ils ce modèle Africain ?
Actuellement l'hospitalisation doit être décalée de plus en plus en amont pour éviter la saturation liée à la pénurie hospitalière publique en lits et personnel soignant , à la non coordination officielle en routine Public/Privé ,
la Politique actuelle privilégie le Public et néglige , relègue au second plan les ressources du Privé .
la médecine d’une épidémie est une médecine collective , de masse , elle ne redevient individuelle que pour les séquelles tel le Covid long :
:On ne connait pas encore le processus physiopathologique de celui çi : on sait seulement que certaines méthodes avançées de détection virale, telle la dd-PCR, montrent une persistance prolongée de l' Arn viral .
Para ailleurs la neuroinflammation induite par ce virus aurait une influence délétère importante sur l'immunité naturelle avec des dysfonctions de type auto immuns
Les diverses séquelles somatiques , neuropsychiques , de la jeunesse à l'âge avancé , risquent de devenir aussi préoccupantes , difficiles à prendre en charge que les cas graves actuels des personnes âgées , fragiles .
L'expression Confinement recouvre des réalités diverses selon les Pays et bien des mesures prises relèvent du terme Restriction et non du terme Confinement :
l'emploi de ce mot est souvent un mésusage langagier des mesures prises , donnant une idée inexacte des moyens de lutte pris içi et ailleurs , faussant analyse et comparaison .
Confinement égale Reclusion
Restriction égale Limitation
le confinement strict “ global indifférencié et généralisé “ à la Française avec auto- attestation écrite de sortie signe l’échec des premières mesures de contrôle de la pandémie.
La déroute de la gestion française a commencé avec le méga cluster de la réunion évangélique de Mulhouse :
tout traçage systèmatique a été abandonné faute de tests et de volonté politique : de là tout s'est enchainé avec la combinaison en cascade de tous les manques désormais biens connus , une gestion bureaucratique lourde et courtelinesque parfois .
Mais ce ne fut pas spécifique à la France :
Il a éte pratiqué peu ou prou par les " démocraties " du Sud de l' Europe
avec de semblables suspensions de libertés fondamentales ,
les mêmes mauvais résultats en terme de mortalité
les mêmes prévisions surréalistes
Il a été différent de celui de Pays du Nord de l'Europe qui ont affiché un meilleur résultat avec des Restrictions moins contraignantes .
Mais il faut davantage de recul pour affiner les effets des mesures prises en sachant toutes les diffficultés de comparaison de pays à pays .
Il a de fait abouti à la mise en place d'un véritable encellulement des personnes âgées dans les Ephad .
et il a donné un brutal coup de frein à l'activité économique ainsi qu'à la vie sociale , culturelle .
Dos au mur , c’est la voie suivie en France en mars 2020 par les autorités paniquées par l'explosion virale, impuissantes devant la perspective de submersion d'un 'hôpital public à bout de souffle.
Devant la recrudescence de l'épidémie ,à l'automne 2020 ce confinement a été repris mais allégé suivi en Janvier 2021par un couvre feu d'abord territorialisé puis généralisé et début avril 21 par un nouveau " confinement " caractérisé surtout par des mesures de " freinage " moins contraignantes .
Le chef de l'Etat semble avoir eu en janvier 2021 une vue plus réaliste de " l'endiguement utile " que les autorités gouvernementales , administatives et médicales .Malgré un plateau haut persistant de contaminations , la vie économique s'est maintenue au prix de restrictions supportables sans que l' explosion épidémique prédite n'ait lieu , au prix aussi de la vie culturelle et d'une grande part de vie sociale notamment pour la jeunesse .
Ce confinement strict ( 2020 ) a évité la déroute d'un système hospitalier sous dimensionné en personnel et moyens à la suite de restrictions budgétaires répétées depuis des années au profit de l' inflation d'un système administratif surdimensionné .
Il n'a jamais été pratiqué dans les épidémies antérieures au contraire des mesures d'endiguement avec restrictions territorialisées de circulation . et " bulletins de santé " pour les personnes cliniquement saines .
Il a été inspiré par l'exemple d'un régime autoritaire , la RPC , qui l'a d'ailleurs appliqué avec retard . Il a spectaculairement surdimensionné la cloche sanitaire et sociale de la ville épicentre de l'émergence épidémique tout en jetant un voile opaque sur les origines possibles de la pandémie .
- jamie Metzl , lettre ouverte de mars 2021 , recherches du groupe de Paris , réseau Drastic -
En suspendant la circulation humaine il a suspendu certes la circulation virale mais au risque certain de créer des réservoirs à virus , dans le confinement peu aéré " à la maison " sans isolement vrai des personnes contaminées et de leurs contacts .
Confiner en espace fermé peu aéré sans isoler en espace dédié contaminés et contacts est un non-sens car c'est dans la promiscuité de l' espace clos familial - comme dans tout autre espace clos - que se multiplient les contaminations , surtout en cas d'exiguîité du logement , de suroccupation des lieux ,de défauts de ventilation , de manque d'exercices physiques , de malnutrition , de malbouffe et d'obésité , de contraintes psychologiques , compromettant l'immunité naturelle individuelle .
l'habitat précaire,La pauvreté importante dans bien des Metropoles sont des facteurs aggravants , sans oublier le déficit immunitaire de bien des populations avec et post sida, avec malnutrition chronique et hygiène problématique sur infrastructures sanitaires absentes ou défaillantes .
Ceci pose le problème dela nécessité et de l'urgence de la vaccination pour les pays dit " pauvres" donc pour les autres continents que l'europe et l'amérique du nord .
Ceci est trop peu souvent pris en compte dans l'analyse , la prospective de la propagation épidémique , .
ex : Manaus Brésil
La contamination en plein air , loin de la foule , n'est pas scientifiquement documentée .hors possibilité de clusters liées à la foule et aux rassemblements .
Ce confinement peut “finir “ pour un temps un épisode épidémique mais ne peut” terminer “ l’épidémie
:Il n'a pas empéché les pays occidentaux qui l'ont pratiqué d'avoir un nombre de morts élevé
comparable ou supérieur aux pays qui ont mis en route des mesures de restrictions graduées , moins strictes .
Vers la mi avril 2021 La France approche les 100.000 morts rapportés à ce virus
Cette mortalité , rapportée en pourcentage de la population , est importante , malgré confinements et " freinages "
son importance , peu soulignée, est encore approximative .
La sidération du début de l'épidémie a laissé place à une torpeur psychologique face à ce chiffre.
" un bon confinement , une bonne fois pour toutes c'est fini et tout repart .... "
c'est plus compliqué que ça .
La séquence Tester , tracer , isoler parait elle au contraire indispensable tout comme une bonne application des mesures dites barrière dont le port du masque là où c'est utile .
en début d"épidémie
/CONFINEMENT STRICT + TESTER/TRACER/ISOLER EN MILIEU DEDIE
est la solution pour briser la chaine de contamination
lors d'un cycle épidémique
/CONFINEMENT COURT D' UN TERRITOIRE CONTAMINE+ TTI* pour stopper une reprise de la chaine épidémique localisée .
Mais Tester tracer isoler n'est efficace que si cette séquence est strictement appliquée , en particulier pour l'isolement contrôlé en milieu dédié .
cette application stricte : confinement + sequence TTI * n'est possible dans nos pays démocratiques qu'en tout début d'épidémie , avec une déconnection non seulement intecontinentale mais aussi des autres états européens , difficile à coordonner en UE.
Par ailleurs l'isolement exige des locaux dédiés , une contrainte forte et contrôlée
* TTI égale tester tracer isoler
l'erreur , l'échec du premier déconfinement en 2020 a été de ne pas appliquer strictement cette stratégieTTI , difficile certes à mettre en oeuvre sans volonté politique forte , sans adhésion forte de la population donc , sans responsabilisation des administrés .
Il ne faut pas courir après l'épidémie avec une méli mélo de directives contraignantes , incohérentes et/ou contradictoires .
Exercice difficile , on en convient sans réelle visibilité de l'épidémie
..
en résumé cette stratégie dite aussi zero covid n'est vraiment efficace qu'au départ de l'épidémie dans un Pays qui dispose de moyens suffisants , de l'acceptation volontaire de la population, pour que cette mesure bloque réellement la diffusion virale .
Mais le plus gros échec reste le manque d'anticipation du risque, l'impréparation , une logistique défaillante ,
, outre la discipline collective , c'est la différence avec les démocraties asiatiques .
De façon générale ,on peut résumer :
les mesures de restrictions graduées sont nécessaires mais non suffisantes .
les mesures de protection raisonnées sont nécessaires mais non suffisantes.
elles ne doivent verser ni dans l' excès ni dans le défaut :
la diffusion du sars cov 2 est complexe et ne répond pas forcément à toutes les restrictions actuelles .
la multiplicité des restrictions où s'entrecroisent injonctions administratives diverses d'ordre politique, scientifique , juridique embrouille la population et témoigne de la confusion des esprits à tous les niveaux face à cette épidémie :
.
De toutes ce mesures on ne retient que ce qu'indique le simple bon sens :
/les mesures d'hygiène basiques : laver , nettoyer , désinfecter .aérer
/la distance physique
/la proscription des rassemblements
/ le port du masque dans les endroits clos , confinés ,dans la foule , les attroupements .
en sachant que dans beaucoup de cas le masque n'est pas porté , changé rangé de façon correcte
/l'aéro/ventilation des espaces clos +++ : elle évite l'aérolisation dans ces espaces .
l' aérosol de particules virales semble etre le facteur important de supercontamination , de surpropagation
Les résultats officiels des mesures prises ne sont pas sytématiquement retrouvés sur le terrain
- Nancy Cattan journaliste Santé Nice matin - Webmedia 15/01/2021-
Les mesures d'aération / ventilation et purification avec filtre là où l''aération est insuffisante ou impossible devraient bénéficier- outre le milieu Educatif - au milieu de la Culture et des Spectacles ,Restauration.....
l'aero ventilation + purificateurs d'air semble bien devenir la mesure barrière la plus efficace
Couplée avec le port du masque en intérieur , espaces confinés , transports rassemblements , il semble bien que ce soit le duo gagnant sans négliger les gestes d'hygiène qui de toutes façons devraient être la règle
A ces mesures simples il faut ajouter :
/l'isolement vrai des malades et contacts
/ les mesures temporaires de restriction de circulation lors de poussées épidémiques , en sachant que le virus est un passe - muraille par excellence .
Toutes ces mesures sont nécessaires mais insuffisantes face aux inconnues du virus et de ses mutants
Elles doivent être appliquées avec discernement pour être suffisamment respectées .
Elles constituent une base raisonnable dans l'incertitude encore actuelle des voies de dissémination virale .
la gestion médicale d'une épidémie n'est qu'un aspect de la gestion politique nécessaire à la poursuite d'une vie économique , sociale , culturelle indispensable même réduite .
d'où les mesures palliatives de soutien et d'accompagnent économiques prises .
les mesures médicales prises dans le cadre d'une politique générale contre cette épidémie - mettant de coté d'autres pathologies préoccupantes - sont susceptible d'entrainer des pathologies , des décompensations ,une rupture de suivi et de soins, des aggravations de pathologie , préoccupantes et in fine une mortalité bien supérieure à la létalité de ce virus.
Ces effets latéraux sont pas souvent retrouvées dans les diverses projections . et doivent etre prises en compte dans la politique de la gestion pandémique .
cette gestion doit donc s’élargir à l’espace socioéconomique et culturel , avec une bonne connaissance :
des conditions de vie : précarité ,surpopulation , vie restreinte des personnes âgées en ephad etc
de la scolarité , des rites sociaux, de la jeunesse à la cérémonie mortuaire .
Le Politique , la Haute Administration , vivent souvent hors sol
Les élus territoriaux ont trouvé là un rôle à leur mesure , au plus près de la population .
Cette gestion doit s'accommoder d'un minimum de suspension provisoire des Libertés fondamentales sans mise à l'écart du Parlement .
là , il y a un huis clos des décisions .
Elle doit être proportionnée et adopter les solutions trouvées ailleurs .
Il y a actuellement dans le monde suffisamment de protocoles validés pour ouvrir musées , spectacles .....
Manque seule la volonté politique , trop retrécie par le seule focale médicale épidémique .
la contamination des plus jeunes est un phénomène particulier : les plus jeunes sont peu malades mais s'infectent facilement, transmettent facilement d'où la nécessité de classes et de cantines correctement aérées et ventilées .
La vaccination pourrait être préconisée- mais non obligée- à l'âge scolaire plus dans l'optique d' une meilleure immunité collective que pour une protection individuelle car les enfants jusqu'a present font peu de complications graves (PIMS surtout ),mais une fois disponible un vaccin adapté disponible et bien toléré pourrait etre proposé - et non imposé- aux parents :
Les enfants ne vivent pas seuls :
cela implique de rechercher activement les flux contaminants d'amont , familles , immeubles , quartiers :
la contamination familiale et de voisinage est sous estimée et rend inapproprié tout confinement strict à la maison. sans mesures d'isolement .
En résumé :
la vaccination des personnes adultes - en fait tout le monde - devraient commencer dès à présent : c'est cette vaccination de masse qui réduira le plus la chaine de contamination
c'est dans cette optique que la vaccination des adolescents - 12 /18 ans - fait sens .
pour les enfants plus jeunes , il faut attendre le résultat d'etudes pédiatriques en cours en se souvenant que les enfants sont peu malades et développent peu de formes graves .
Donc vacciner les personnes fragiles en priorité pour éviter les formes graves et les adultes pour rompre la chaine de contamination .
On pourrait ainsi éviter ce qui fait en fait la gravité de cette pandémie : la saturation hospitalière rapidement atteinte au vu de la contagiosité .
Tabler sur la probable brièveté de protection des vaccins actuels , donc la nécessité de rappels .
doter les pays dit pauvres - la majorité de la population mondiale - d'un stock de vaccins suffisant et facile d'accès pour éviter un effet boomerang : rendre Covax réellemet opérant .
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un Pays ne doit pas devenir les communs de l’infirmerie , l’infirmerie , bien commun , doit être subordonnée et dimensionnée aux nécessités du Pays qui dépassent cette seule épidémie.
On touche là la grande responsabilité du Politique qui tend à rejeter les mesures sur la population plus qu'à corriger ses propres insuffisances , visant plus à éviter la saturation hospitalière qu'à véritablement proteger la population fragile ,
Mais l' Etat ne dote toujours pas l'Hôpital de moyens nécessaires en materiel et personnel .
Il y’a là une grande responsabilité du Politique dans le retentissement socio économique et culturel d’une épidémie peu létale en soi , mais dont la mortalité globale dépend du degré de contagiosité et semble encore épargner les forces vives de la population en bonne santé.
Le Politique ne doit pas rejeter sur la Population ses manques passés et actuels
la précarité entretenue du système hospitalier Français en est un bon exemple
Le virus épargne la jeunesse
l'épidémie appauvrit leur présent , obère leur devenir
l'épidémie change les perspectives d'avenir .
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le manque de lits hospitaliers , la non - coordination public/privé , le manque actuel de culture médicale face aux pandémies , une bureaucratie obèse , souvent inéfficiente dans les situations imprévues , alourdissent la gestion épidémique .
La prise en charge palliative des malades progresse , grâce à la rapidité de la réaction médicale , à sa capacité d'adaptation ,à son inventivité , à un travail quotidien acharné :
Elle est meilleure aujourd'hui qu'hier , demain elle le sera davantage .
les Médicaments efficaces spécifiques se font attendre : au delà d'éventuels médicaments repositionnés ,au delà des progrès en soins palliatifs , les anticorps monoclonaux , polyclonaux , anti inflammatoires spécifiques sont l' axe de recherche .
ce retard contraste avec l’arrivée bien plus rapide que prévu des vaccins classiques mais surtout à ARn messager ,
Cela devrait changer la donne épidémique en quelques mois , si cadence de production et logistique de distribution suivent .
Si on compare la pandémie Hiv/ Sida et la pandémie Sars -cov- 2 - de mécanismes différents - on observe l'effet inverse : médicaments disponibles pour le HIV mais encore pas de vaccins
; pour le Covid 19,
vaccins déja disponibles mais pas de médicaments de masse disponibles à ce jour
Actuellement il y a plus de vaccinateurs potentiels que de doses disponibles :
D'où la nécessité de rapides mises à disposition .
les vaccinodromes sont bien adaptés à une vaccination de masse
mais n'excluent pas les centres de proximité :
Vacciner là où le virus circule beaucoup , c'est à dire là où les gens circulent beaucoup ,
les quartiers populaires , le métro , la rue , les étages et qui sait bientôt les écoles ......
l'immunité ainsi acquise s'ajoute à l'immunité naturelle .
Prises séparément, ni l'une ni l'autre ne suffisent .
en cas de recrudescence épidémique il peut y avoir des hospitalisations hors les murs .
et les équipes médicales mobiles retrouvent içi une nouvelle jeunesse .
modèle Africain encore ?
La situation demande une imagination créatrice .
la nécessaire souplesse des décisions ne s’accommodent pas des rigidités bureaucratiques voire médicales et exige une agilité et une inventivité permanente ..
l'espace économique l'a compris. les start up médicales aussi .
L'intensification de la recherche médicale internationale est encourageante. En témoignent la rapidité de mise à disposition du génome viral et de tests , la rapidité de mise au point des vaccins , la technologie ARN messager appliquée à ceux ci , l'intensification de la coopération scientifique internationale ......
La France a pris du retard , il sera difficile mais pas impossible à rattraper :
les USA , l'UK ont investi massivement dans la recherche :Il ne faut pas se cantonner dans le flaconnage mais aider massivement recherche et développement .
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Il faut aussi garder une juste appréciation de la situation:
Ne pas confondre corrélation et causalité et se garder du biais cognitif de liaisons hâtives :
/dans l’évolution d’une épidémie dont on ignore encore la dynamique virale propre
/dans les résultats de sa gestion dont on ignore encore la validité et la part de toutes les mesures prises :
L'aération et la ventilation des locaux sont dans l'angle mort de cette prise en charge .
et se tresser les lauriers d'heureux hasards :
L'évolution de cette épidémie est aussi variable que les variations ( variants) du virus .
il y a les variants - impasse , il y a les variants dominants qui s'imposent jusqu'aux prochains
t un virus est en perpétuelle mutation jusqu'à son extinction naturelle ou provoquée qu'il est difficile de prévoir .
Plus qu'un tsunami, il donne à la pandémie un aspect de ressac avec des lames plus ou moins fortes selon le variant dominant .
Alors quel Avenir ?
toute épidémie à une fin :
par l’ histoire naturelle de sa cause et son évolution
par les progrès de l’humanité : hygiène vaccinations médicaments .
par l’immunité physiologique et mentale ,
malgré promiscuité et risques de propagation , les Processions d’antan avaient leur utilité : aération et mobilisation des corps , mobilisation des esprits
.Cela n'empêchait pas les autorités religieuses d'ordonner des autopsies .
La force mentale comme adjuvant des facteur de résistance est négligée ou oubliée.
d'où la nécessité d'un discours vrai , mobilisateur , entrainant l'adhésion active de la population , plus portée à ce jour , dans son ensemble , à la facilité de la "servitude volontaire ".
Comme toute épidémie , celle çi est modélisable et les projections sont nombreuses mais sur des certitudes scientifiques encore incertaines avec le risque d'ajouter du brouillard à l'ombre .
la dynamique du virus reste imprévisible mais sans doute cyclique avec des phases d'activité complexe , annuelle , pluriannuelle encore inconnues :
en pic , en cloche , en plateau , en bosses , etc avec ou sans mesures de restrictions plus ou moins étendues (et plus ou moins suivies ) .
Sa replication nécessite un suivi par un séquençage systématique , généralisé .
et les mutations - insécables de la vie du virus - peuvent etre accentuées :
par la pression des mesures de contrôle
par la pression croissante de l'immunité collective acquise
par toute autre cause de sélection mode de vie , qualité de vie , causes climatiques , géographiques, sociologiques ( densité et échelle d'âge humaines ) etc
tout ceci l'oblige à une adaptation permanente sous formes de variants . de force inégale:
Tuer l'ensemble des hôtes , c'est se tuer lui même
Sa transmission:- aéroportage et aérolisation , échappe encore en partie à la certitude scientifique .
d'où l'inflation d' avis médicaux, de valeur inégale , souvent contradictoires :
Amplifiés par la tambour médiatique , ils ajoutent à la confusion , nourrrissent l'inquiétude et la désinformation :
l’observation clinique , le bon sens sont de rigueur : c’est ce qui fait souvent défaut .
les Hommes ont tendance à s’attribuer les effets bénéfiques du Hasard
les Hommes ont tendance à rejeter sur l' Autre les échecs .
l' Autre c'est l'Autorité
l'Autre c'est la Population .
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Si on observe heureusement la fin d'un épisode épidémique ,
car si toute maladie infectieuse à un début , une vie , une fin ( Ch Nicolle )
toute épidémie est aussi sans fin : tout au moins tant que la vie humaine dure et elle peut modifier non seulement le comportement humain , mais aussi le parcours de l'humanité
Dans une Pandémie les Continents sont interdépendants et aucun ne doit être négligé
c'est l'interrogation aux trois niveaux de Charles Nicolle
Les virus sont des commensaux qui accompagnent la Vie depuis les origines.
la vie en communauté animaux/ hommes , la rupture par l' Homme de l' écosystème naturel a permis l'enjambement de la barrière d'espèces et l'émergence de telles épidémies .
" la plus grande menace pour la survie de l'espèce humaine est l'espèce humaine ."
( jacques Pepin in " Aux Origines du Sida ")
le virus peut s'incruster, s'affaiblir ou disparaitre tant au hasard d'une mutation -impasse que grâce à l'immunité collective croissante ou par toute autre cause
Il peut aussi poursuivre une vie souterraine
il peut alors réapparaitre plus tard sous un mode similaire ou différent
A coté de médicament spécifiques , la vaccination périodique parait alors aussi indispensable que tous les conseils d'une meilleure vie ( alimentation , activités physiques , santé mentale, socialisation ) singulièrement négligés lors de cette épidémie , tout comme la précarité endémique de certains quartiers, certaines zones rurales , certaines mégapoles , tout comme le risque de reprise épidémique à partir de pays pauvres , négligés .
Si la pauvreté , la malnutrition etc ne" créent " pas l'épidémie, elles sont un facteur d'aggravation , multiplication, dissémination .
Un pandémie aussi importante que celle çi remodèle les certitudes et schémas Humains .
Elle permet de repenser l'Ecosystème Général , l'équilibre Homme / Environnement ,
d'envisager autrement nos rapports avec la Nature et le Progrès .
Avec plus spécifiquement :
un mode de vie plus respectueux du biotope
Un investissement massif dans une Recherche Scientifique bien codifiée et encadrée notamment sur le plan de la sécurité .
Un repositionnement d'un sytème de Santé devenu précaire à tous les niveaux .
Nice Février 2021 MaJ 04/21
Alain Lemoyne De Vernon
Docteur en Médecine
06000 Nice