Valse Hésitation autour d'un Virus
"Tu ne meurs pas de ce que tu es malade , tu meurs de ce que tu es vivant "
(Michel de Montaigne )
Avril 2020 (04/042020----20/04/2020)
www.devernon.org
de vernon06@gmail.com
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il faudra attendre la fin de cet épisode pour mesurer non seulement la mortalité COVID -19 ,mais aussi l'impact sanitaire , économique , social et culturel à mettre en perspective avec les épidémies antérieures depuis la grande grippe mondiale " espagnole " de 1917/1919 .
En France
toutes comorbidités confondues,
la grippe 2018/2019 a provoqué une surmortalité estimée de13.100 morts sur 8 semaines
la grippe 2016/2017 une surmortalité estimée de 14.358 personnes sur dix semaines
pour les grippes 1957/58 ( grippe asiatique ) et 1968/70 ( grippe de hong kong ) ont retient un chiffre approximatif respectif de+- 25.000 morts pour la première et de 32.000 à 36.000 morts pour la seconde
.
Il n'y a pas eu alors de mesures sanitaires exceptionnelles , pas d'arrêt économique , pas d'echo médiatique
fort et peu de traces dans la mémoire collective .
à ce jour - 06/04/2020- la mortalité liés au sars -cov - 2 v a dépassé le seuil des 10.000 morts en France mais il manque une grande partie des retours EPHAD +autres EMS , de ville aussi+.La courbe ascendante de la létalité fait craindre un niveau au moins égal sinon supérieur à l'épisode 1957/1958. sinon à celui de 1968/1970 ?
Autres chiffres ( source Statista)
* +- 80% de personnes infectées sars - cov-2 sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques
*+- 90% guérissent- avec ou sans sequelles -
*la proportion de cas critiques est estimée autour de 6% avec une majorité de comorbidités graves associées
* la létalité approximative actuelle tournerait autour de 2% dont 15% sont des personnes de plus de 80 ans;
certaines projections finales de cet épisode la situe autour de 1.5% ou moins
en comparaison :
la létalité de la grippe aviare a été de 60%
celle d' Ebola de 50 à 90% selon les pays africains touchés .
celle du HIV 100% sans traitement
actuellement pour le Sars- Cov -19 : Létalité faible ,mais Contagiosité forte et Extension mondiale rapide .
les évaluations à ce jour pour cet épisode sont :
+- 80% de guérisons spontanées
+ faible taux de contamination chez l'enfant avec peu de complications graves sans explication scientifique avérée à ce jour
+- 15 % de cas de gravité moyenne à forte
+- 5% de cas sévères en majorité chez les plus de 65 ans avec co morbidités fréquents de ces cas graves
+ séquelles non encore estimées .
+ au total on retrouve à ce jour un taux estimé de guérison de +- 90% et d e+- 2% de létalité variable selon les pays .
Mais il reste beaucoup d'incertitudes , cliniques , pronostiques , évolutives , séquellaires sur cette nouvelle pandémie .
restent aussi à apprécier les séquelles médicales - surtout respiratoires ,neurologiques et psycho comportementales -
des "retours à la maison " avec parfois un tableau clinique d'état de stress post traumatique ( ESPT)
Au total - toujours pour l'épisode actuel - il faudra rapporter la mortalité à :
- la mortalité globale annuelle des maladies infectieuses en France à ventiler selon les maladies respiratoires non infectieuses et maladies respiratoires infectieuses aigües lorsque les données statistiques seront disponibles .
avec un curseur variable selon le mois , la saison, le lieu géographique
-la mortalité mondiale annuelle . Celle par maladies infectieuses respiratoires aigües représentait environ 3.000.000 morts en 2016 selon OMS
La surmortalité totale du Sars-Cov_2 en France sera à mettre en comparaison :
* avec celle des épisodes grippaux antérieurs , celle des grippes de 2017 , 1968/1969 ; 1957/1958 une fois le recul nécessaire acquis , sans remonter jusqu'à la grippe espagnole
*la surmortalité mondiale qui sans doute fera apparaitre bien de disparités selon les continents .
et toujours la même difficulté : morts " du " virus ou morts " avec " le virus ?
Pour résumer : le sars cov 2 , comme tous les coronavirus, infecte beaucoup (CONTAGIOSITÉ ) mais tue peu (LÉTALITÉ )
tous les virus mutent on ignore encore le devenir de celui çi ( histoire naturelle ou " génie épidémique " ) et sa capacité mutagène .
Les cas préoccupants actuels sont les personnes Âgées de 80 ans et plus en sachant qu'on meurt plus à 80 ans qu'a 20 ans. . Les personnes plus jeunes, préoccupantes , sont généralement porteuses de comorbidités diverses ,souvent en déficit d'activité physique régulière et d'hygiène et conditions de vie ( alimentation , habitat , précarité ...) correctes . Il existe des cas exceptionnels où aucun facteur de risque n'est retrouvé et pour lesquels on évoque une prédisposition génétique
les zones surpeuplées , les populations précaires sont logiquement les plus à risques .
on ignore les suites cliniques à moyen et long terme de cette infection .
Enfin on ne dispose pas encore de médicaments et de vaccins spécifiques .
Ce bilan chiffré montre -t-il toute l'ampleur et la gravité de cette pandémie ?
selon les données de mortalité mondiale OMS : pour un pays à revenu mondial médian /supérieur comme la France la mortalité par maladies infectieuses aigües - toutes causes confondues en 2016 - est au sixième rang des causes de décès, loin derrière les maladies cardiovasculaires et cancers.
Ce classement ne va sans doute pas varier significativement en 2020
Il en va tout autrement dans les pays à bas revenus .
--Mais il y a d'autres éléments à prendre en compte au delà d'un simple constat chiffré :
- la fulgurante extension mondiale en trois mois ,la circulation virale est celle de la population planétaire , surtout urbaine ou périurbaine,désormais hypermobile et hyperreliée .
- la sidération provoquée par cette rapide extension et cette grande contagiosité , abasourdissement amplifié par le tambour médiatique continu .
- l' importance des mesures de protection collectives , coercitives ou simplement incitatives , rapportée aux récentes épidémies antécédentes .
- leur impact individuel , socio économique et culturel , avec un effondrement du système productif national et mondial .
-le retentissement majeur en France sur un système de santé public déja fragilisé par des années de sous investissement dans la partie Soins au profit de la partie Administrative avec en particulier mise en tension maximale du secteur de la réanimation , déja pauvre en lits, moyens et personnels :
le passage en réanimation/ soins intensifs est déja environ quatre fois supérieur sur 10 jours à celui de la dernière grippe sur deux mois .
- Le système de Santé Public a été pour l'essentiel sollicité , le secteur Privé peu et secondairement .
- les modifications comportementales de la population avec sans doute une sensibilisation aux risques environnementaux et des changements dans les rapports sociaux quotidiens qui ne s'apprécieront vraiment que dans un deuxième temps .
- la possibilité de rebonds , d'épisodes pandémiques récurrents, sur une période encore incertaine.
mais aussi la possibilité d'une saisonnalité de cette pandémie .
- l'inconnue du rôle environnemental sur l'évolution : situation géoclimatique générale , situations locales etc
- l'inconnue de la dynamique propre de l'épidémie , de son histoire naturelle
l'inconnue selon les diverses prises charge,variables selon les pays
- Au delà de l'effondrement économique et culturel national ,
- le retentissement planétaire de l'actuel épisode de cette pandémie mondiale au delà du seul aspect sanitaire devrait être important .
Un exemple : Pour l'Afrique de L'Ouest, la CEDAO (source OXFAM ) prévoit - en cas d'extension non maitrisée de la pandémie -un risque d'exposition à des situations de famine pour +-50 Millions de personnes dès l'hivernage ( août ) .
.Le secteur informel , fait de petits boulots , d'emplois précaires mal payés de quasi absence de protection sociale fragilise et expose particulèrement à ce risque sanitaire et économique cette partie importante de la population qui cependant contribue largement au PIB national , face aux difficultés d'approvisionnement et de soins , nécessitant des mesures gouvernementales substitutives fortes .
reste l'inconnue de la résistance de la jeunesse - grande majorité de la population Africaine -
Elle peut déjouer les pronostics pessimistes
Reste cependant une constante :
l' 'impact économique épidémique dans les pays pauvres /émergents majore l'impact sanitaire .
Il en sera sans doute de même dans les quartiers défavorisés ,surpeuplés , périphériques des pays dit riches
le bilan chiffré de la surmortalité du Sar Cov 2 ne peut donc définir seul la gravité de cette pandémie .
la mémoire collective retiendra ce chiffre mais aussi les conséquences économiques et sociales, culturelles ,+++
En plus de ces éléments ,
cette pandémie marque l'émergence d'un nouveau virus , différent des diverses souches A issues de la grippe espagnole avec l'incertitude de ses potentielles mutations ,des conditions géoclimatiques de son extension , sa possible installation dans la durée avec résurgences épidémiques , et encore beaucoup d'inconnues .
une de ses caractéristisques est son évolution en deux phases : une phase virale -surinfectée ou non - et une deuxième phase immunitaire marquée par le SLC ( syndrome de liberation des cytokines ou orage cytokinique ) qui en maximise la gravité., accompagnée de troubles vasculaires ( Embolies pulmonaires ;CIVD ) majorant le SDRA. et sans doute de troubles neurologiques que suggèrent les troubles de l'odorat et du goût .
On ne sait encore si cette épidémie va évoluer comme la grippe espagnole en trois vagues où la deuxième la plus meurtrière ,a touché préférentiellement la tranche adulte jeune, déja malmenée par la guerre , avec effet " moisson " , ou bien en deux vagues comme pour la grippe de Hong Kong (1968/1970)
.ou épouser la courbe en un seule cloche des épidémies grippales habituelles , bien que les virus en cause soient différents.
.
les mesures sanitaires d' aujourd'hui ressemblent trait pour trait à celles d'hier : lavage des mains , gestion de la toux et éternuements , distanciation physique , isolement , quarantaine ...
Enfin toutes les grandes épidémies ont souvent entrainé ,au moins pour les seuls pays occidentaux ,outre des destructions importantes d'emplois éxistants , variables selon les secteurs , l'émergence de nouvelles activités , une redistribution sociale relative - augmentation relative des bas salaires , modération des hauts salaires, permettant une atténuation temporaire des inégalités pour les professions protégées par un statut ou un contrat , mais au final un accroissement global d'inégalités entre les plus riches et les plus pauvres qui n'ont pas accès aux leviers économiques nécessaires .
Le ralentissement durable des économies,s'accompagne d' une modification du système productif avec ses conséquences sur les modalités de travail , un essor de l'innovation technologique , de la digitalisation de l'économie.
Le modèle de demain se forme pendant la crise épidémique .
Sur le plan Sanitaire , ces reflexions sur le retentissement de l'actuelle pandémie se placent :
* dans un contexte global de nombreuses inconnues sur ce virus et son évolution (mutations ) , sur l''émergence , la multiplication et l'extension de zoonoses diverses .
Il sera en particulier intéressant de suivre son évolution continent par continent selon les conditions géoclimatiques : , chaleur ,humidité , hygrométrie,et d'autre paramètres comme la pyramide des âges , l'habitat - groupé ou isolé -, les mesures prises , les réactions des populations etc
*dans un contexte national ( Français ) de réduction de moyens de l'hôpital public , marqué par plusieurs mois antécédents de protestations du personnel médical et paramédical , de l'aide soignante au mandarin .
* dans le débordement général des systèmes d'alerte
Ce risque géopolitique répertorié parmi les autres risques - cataclysmes , cyberattaques , terrorismes -, est régulièrement négligé .
Quelques points à relever :
/ l'inconnu du patient zero et de la date et lieu réels de l'émergence épidémique faute d' éléments fiables à ce jour.
comme pour le HIV/SIDA, EBOLA , il est possible qu'il ait circulé ailleurs en Asie bien avant son émersion en RPC .
/ le point de départ possible de la pandémie à partir du commerce d’animaux vivants pourtant interdit suite à l’épidémie SARS 2002/ 2003 -interdiction transgressée, non prolongée et vente d’espèces pourtant protégées tel le Pangolin - dans un contexte de rapprochements espèces " sauvages " / activités humaines , l'homme empiétant de plus en plus sur l'habitat sauvage naturel ( déforestation, lignes ferrovières , ,urbanisation accélérée, extractions minières etc )
/ le retard de la prise en compte réelle de la gravité de cette pandémie ,marquée par des formes inhabituelles de
de pneumonies résistantes , malgré les alertes précoces ( décembre 2019)
/ son annonce tardive au reste du monde (fin décembre 2019 ) : retard RPC et OMS
Le 25 janvier 2020 Nature et Science dans un communiqué avertissaient que " contenir le virus devenait impossible "
le 27 janvier 2020 l' OMS confirme pourtant la précédente décision de non-restriction de voyages et d'échanges internationaux
( source the Conversation )
/ la prise de conscience lente d'une dissémination pourtant rapide rapide , de sa contagiosité donc , des mesures à prendre , couplée avec pénurie de stock d’ éléments de protection: masques chirurgicaux , FFP2 et de respirateurs
/ le retard à l'interruption des vols et transports intercontinentaux ,
/ /l’absence d’experts de terrain - tel MSF, véterinaires habitués des epizooties,, géographes et climatologues ... - dans les groupes scientifiques experts, dans les divers hauts comités et académies médicales déja loin des réalités de terrain ,et dont les avis en France ne sont pas toujours synchrones , peut -être pas toujours adaptés à cette situation nouvelle , avec une vision exclusivement centrée sur les seuls risques médicaux immédiats du coronavirus .
/ le manque de moyens de protection et de soins pour tout le personnel soignant : masques chirurgicaux et FPP2 surblouses, gants , gels hydroalcooliques ., respirateurs ....
/ le manque de kits de détection viraux et sérologiques d'où un défaut majeur de dépistage cas cliniques /cas contacts
et isolement secondaire .
tout ceci souligne le manque d'anticipation , l’impréparation initiale et explique les choix actuels
dont :
- le choix en France de l’option confinement global indifférencié -ne serait ce que pour éviter la surcharge hospitalière-
quitte à rendre plus délicate la période de déconfinement faute de la " herd immunity "
Ce déconfinement - qui devrait être progressif - risque de se faire avec des rebonds épidémiques plus ou moins marqués, sauf arrêt providentiel saisonnier encore hypothétique sans oublier le risque d'une vraie résurgence comme en 1918 et 1969/70
Il sera donc aléatoire et hasardeux sans prise en compte des retours du premier épisode ,
Il y avait deux options initiales
IMMUNITÉ COLLECTIVE
En Europe la Suède a choisi cette option pour l'instant avec restrictions modérées recommandations générales ,en particulier isolement des personnes âgées et fragiles , peu de contraintes de circulation , et peu de dépistage ..
le Gouvernement Suèdois fait appel à la responsabilité des citoyens et maintient encore cette politique malgré le taux croissant de mortalité , espérant que le pic de l'épidémie sera rapidement atteint et dépassé .
Le Pays Bas s'orienterait aussi vers ce type de confinement " intelligent "
L'évolution de la situation dans ces Pays est à suivre attentivement .
PRTOTECTION GÉNÉRALE / SELECTIVE
avec principalement deux types de choix :
DEPISTAGE RESTREINT +CONFINEMENT GLOBAL INDIFFÉRENCIÉ choix de la France
DEPISTAGE ETENDU + ISOLEMENT +SEMI CONFINEMENT choix de l' Allemagne
En France le dépistage des cas suspects + isolement des cas + recherche de cas -contacts ( dépistage sélectif ) a d’abord été entrepris.
il a été rapidement abandonné PLUS PAR DÉFAUT QUE PAR CHOIX :
, faute de tests en nombre suffisant , permettant un dépistage/ traçage efficace et un isolement suivi des personnes et groupes contaminés
.faute sans doute aussi de décision politique claire et d'une administration réactive .
Ce défaut de dépistage large interroge et peut expliquer en partie :
le différentiel actuel ( cas dépistés + létalité ) avec L’Allemagne :
en RFA
semi-confinement strict - variable selon les lander -mais pas de confinement massif à ce jour - + distance physique + gestes barrières +isolement avec pour l’instant un meilleur résultat .
en FRANCE
/ les gestes barrières , la distanciation physique ont été bien diffusés et relayés .
/ les test RT-PCR ont manqué avec des biais :
la difficulté technique de prélèvements naso pharyngés profonds corrects - surtout en drive -expliquant une partie du taux élevé de " faux négatifs" par biais techniques
la possibilité de " faux positifs " par excès du nombre des cycle d'amplification ( CT )
ces tests ne sont en plus qu'un marqueur à un instant T
/ ces tests ont été réservés en priorité au personnel soignant et ensuite dans les EPhad aux premiers cas suspects.
/ il n'y a pas encore de tests sérologiques en routine certifiés , immédiatement utilisables .,
/ pas de tests rapides non plus ( TROD ) comme pour le Palu ,leHIV/SIDA etc pour un dépistage de masse praticable par le plus grand nombre , partout ; Certes ils sont moins fiables mais suffisants en cas de pandémie .
il n'y a pas eu de dépistage large ,traçage , isolement mais confinement massif indifférencié .
Le cas est identique pour les autres grandes Démocraties du Sud de l' Europe ( Italie Espagne )
De façon un peu binaire ,il est tentant de noter l'approche différente entre les pays du Sud de l' Europe de culture Catholique et les pays du Nord de l' Europe de culture Protestante :
,les premiers s'appuyant sur une conception centrale verticale , autoritaire , privilégiant mesures coercitives globales et interdits bureaucratiques
les seconds ont une conception plus horizontale et souple privilégiant les restrictions de bon sens et faisant appel à la responsabilité de chacun dans une politique commune , plus respectueuse des Libertés Publiques .
/ les hôpitaux ont souffert de la réduction antérieure des moyens matériels et humains ( 5000 lits de réanimation initiaux contre 25.000 en RFA)
/ les hôpitaux ont soufferts d’un manque de lits de réanimation , de moyens de protections et de soins nécessaires ( masques , respirateurs ....)
/ le secteur libéral ville , cliniques n’a pas été intégré d’emblée au dispositif de lutte
/ lourdeur et manque de réactivité de la Réserve Sanitaire
/ lourdeur et manque de réactivité de certaines Administrations ( ARS incluses ) plus portées sur la Réglementation que sur la Solution
/ multiplication des interdits plus ou moins cohérents et restrictions des Libertés
/ manque de protection pour les personnes obligatoirement exposées hors soignants : de l’éboueur,livreurs , manutentionnaires, caissières, à la nettoyeuse hospitalière etc
/l’attitude face au port de masques pour une population peu habituée à cette précaution, habituelle aux pays asiatiques ( rhumes ,toux , allergies , pollution +++…)
d’abord réticent - et officiellement sceptique - faute en fait d'un stock disponible -
le Politique louvoie entre négation , port souhaitable , port obligatoire et possibilité de masques " maison " alternatifs :
Un tissu ordinaire n’est pas le meilleur rempart contre un virus
*le lavage des mains , , la distanciation physique , la ventilation des espaces clôs , précautions majeures , seront ils toujours bien respectés ?
* le masque enfin sera t il correctement posé et porté ?
Devant l'opacité officielle , les avis divergents et contradictoires , La vox populi précéde et impose la certitude scientique ..
Hors certitudes scientifiques certaines à ce jour , Les masques sont cependant ( Georges Gao/ CDCM chinois ,Académie de Medecine Française ), des compléments convenables là où la distanciation physique est impossible :
transports en commun ,foule , rassemblements , lieux fermés, partout où la distanciation physique (+- 1m50) ne peut être respectée.
ils sont plébiscités par la population qui- en l'absence d'alternative thérapeutique actuellement avérée - en fait un élément majeur de protection individuelle ,à rebours de leur destination première : protection de l'entourage.
Elle retrouve ainsi involontairement l'origine française du masque sanitaire,lors de l'épisode de Peste à Paris en 1619 ....
mais oubliant que le seul port du masque en Asie n'a pas été l 'unique moyen de limiter la propagation de l'épidémie.
.
la population, déroutée par les avis médicaux et politiques contradictoires , par les rumeurs aussi ( réseaux sociaux, relais audio et télévisuels ) en a donc fait le FETICHE dont la vertu magique doit éloigner cette pandémie :
Au delà de l'aspect sanitaire , Face à la Peur , le Masque reprend sa fonction Symbolique .
La peur de l' Autre grimé en Virus fantasmagorique , la peur qu'on dissimule ,la peur qui baillonne , la peur irraisonnée qui travestit la réalité et lui donne une dimension fantasmatique , ferment d'erreurs d'appréciation et de décision mais aussi d'évitement social et de repli :
Parangon d'un BIEN , oh combien précieux , la SANTE , érigée EN VALEUR SUPREME ( Comte Sponville )
On peut aussi s’interroger sur ce confinement global indifférencié :
- couplé au dépistage large c’est une réponse maximale pour une situation maitrisée .
-sans dépistage large associé c’est une réponse minimale - mais impérieuse - pour une situation dépassée .
dépistage large +isolement/ suivi des positifs + restriction raisonnée parait être le meilleur choix.
l' Allemagne, la Suède en Europe , la Corée du Sud , Singapour , Taiwan en Asie ont semble t' il choisi cette voie :
Le suivi ultérieur de ces stratégies sera instructif sur le plan sanitaire , économique et social , sans négliger les singularités de chaque Pays , les situations géographiques et climatiques locales .
- Ce confinement global indifférencié va surtout sensiblement diminuer la charge hospitalière - particulièrement en réanimation - ce qui est essentiel dans le contexte Français du déficit de lits de réanimation et de pénurie de moyens
il ralentit la circulation virale , donc la chaine de contamination .mais ne l'arrête pas comme en témoigne le chiffre élevé et croissant d'hospitalisations .
il favorise à rebours la contamination intra familiale avec sans doute une surcontamination possible surtout en l'absence d'une aération satisfaisante +++ locaux pas toujours adaptés à une distanciation physique suffisante ( surcharge populatonnelle dans les habitats des quartiers délaissés )
il ecrête l'acmé épidémique
Il touche surtout la partie jeune , active de la population et donc met à l'arrêt l'activité économique du Pays ,
les personnes âgées non dépendantes réduisent déja - pour une bonne part - spontanément leurs déplacements hors sorties familiales hebdomadaires ,sorties supermarchés etc et ceci avant tout confinement .
les personnes dépendantes sont déja confinées .aux limites de leur Ephad , Ems .on est là dans le cas des surcontaminations familiales
Il va ralentir l'indispensable l ’immunité collective
Il est donc à double tranchant :
et ce problème risque de se poser lors du déconfinement, avec un nombre insuffisant de tests permettant un aperçu de l’immunité réelle de la population, avec un dépistage - traçage -isolement lui aussi insuffisant .
D'où le dilemme sanitaire difficile à résoudre : Confiner , Immuniser
l'Immunisation naturelle de la population nécessite au moins 60% d'infections donc de contacts ,
Cette double contrainte rend peu lisibles les consignes gouvernementales et déroute la population
Un mix donc difficile à doser et qu'aucun Pays ne maitrise car :
*Il n'y a pas de certitude scientifique à ce jour sur la capacité réellement immunisante d'une primo infection .
*il ya l' attestation historique de l'utilité d'isolement lors des longs épisodes épidémiques antérieurs .
-La protection immédiate et transitoire de ce Confinement global indifférencié est certaine dans l'immédiat mais n'assure pas le long terme et risque de l'obérer
la suppression totale de la pandémie par ce seul moyen parait bien illusoire .
outre les inévitables contaminations intra familiales , réservoirs et sources de disséminations virales
- Il peut être cause de décompensations tout aussi potentiellement graves et de complications médicales ultérieures des pathologies courantes , aussi difficiles et coûteuses à maitriser .
-Il peut aussi être cause de pathologies mentales , de violences familiales, d’accidents domestiques surajoutés
Ces pathologies , générées , négligées , ces décompensations secondaires sont passées actuellement négligées en dehors de quelques rares alertes mais pèseront lourd plus tard :
Il faudra en tenir compte dans le décompte final
- Il aggrave les inégalités sociales
* inégalité scolaire (soutien plus difficile pour certaines catégories défavorisées )
*inégalité de conditions de confinement (disparité de logement, surpopulation localisée )
* inégalité d’accès à internet (zones périphériques et " blanches " )
*inégalité de conditions de travail (télétravail , travail manuel )
* inégalité de revenus et de moyens de subsistance
- Il se heurtera vite aux nécessités de la vie du pays , à la perte d’un pan important du secteur productif , avec les conséquences sanitaires , économiques et sociales directes et indirectes induites .
la robustesse du système de protection sociale en France limite pour l'instant les conséquences sociales de l'effondrement économique .
Le confinement global indifférencié ne peut seul arrêter la pandémie en l'absence de Dépistage Large initial , d' Isolement des cas positifs, de la recherche leurs contacts , en complément des mesures barrières .
c’est donc un choix bio-politique dont la balance bénéfices/ risques ne s’appréciera que plus tard.
Ce n’est pas un mètre - étalon de la justesse de la réponse politique actuelle .
-& confinement des personnes âgées
très vite initié par les directeurs des Ephad, avant les directives nationales ,
Cet isolement vient d’être acté et renforcé - au vu des premiers chiffres de mortalité connus -
cependant que le comite consultatif d’Ethique mets en garde contre les risques psycho comportementaux et sociaux de cet isolement .
il est nécessaire d’avoir des espaces de vie séparés pour personnes indemnes et personnes contaminées dans les Ephad et Ems avec un personnel distinct dépisté.
encore faut - il que les résidents symptomatiques et que le personnel le soient ce qui n’est pas toujours le cas .
encore faut- il aussi avoir le personnel nécessaire protégé et que les locaux s'y prêtent .
car l’univers calfeutré des Maisons de Retraite est un facteur multiplicateur de contaminations .l'univers Carcéral aussi , et paradoxe apparent , celui de la Rue .
aua delà de l' Ethique , de l'impérieuse nécessité d'égalité de soins et protection pour tous ,
Sur un plan philosophique et Humain ,
le choix de protéger à tout prix une vie réduite à un simple état métabolique par un confinement / encellulement , en attendant la mort sans "vivre " réellement est -elle
/une option de " Santé " au sens OMS ?
/une nécessaire 'Humanité ?
ou bien simplement décision utilitaire pour éviter :
* d’encombrer hôpitaux , service de réanimation ,
*d' aggraver l'épuisement du personnel médico soignant( en négligeant celui des personnels d' Ephad ).
* d’augmenter les statistiques de létalité/mortalité et l'angoisse de la population .
sans doute un mix de gestion bio-politique .
en clair ,pour ces personnes âgées ,confiner totalement c'est priver du choix entre :
*attendre passivement la mort en se limitant à repousser au plus loin possible le jour J de l'embarquement sur l'Acheron au prix de contraintes que beaucoup trouvent excessives .
*vivre du mieux qu’il est possible ce qu’il reste à priori à vivre si possible en espace protégé ….
Pour paraphraser une formule de la cour européenne des droits de l'homme sur la Démocratie , c'est le risque de
" perdre la vie au motif de la protéger "
Enfin les Ephad concentre la population dépendante et c'est cette dépendance
* qui multiplie la difficulté de gérer cette situation
* qui multiplie aussi le risque de contamination communautaire .
le cas est un peu différent dans les Maisons de retraite , résidences senior ou à domicile :
-Il existe une capacité adaptative trop méconnue des personnes âgées non porteuses de comorbidités invalidantes , pratiquant un exercice physique régulier
Ce sont les comorbidités - outre le seul âge d'état civil - qui majorent la gravité de la pandémie et remplissent les lits de réanimation : Obésité Hta diabete T2 , maladies cardiaques et respiratoires chronique etc
" tu ne meurs pas de ce que tu es malade , tu meurs de ce que tu es vivant " ( Michel de Montaigne )
Sans oublier ce fait d'évidence :
On meurt plus à 80 ans qu'à 20 ans et cela avec ou sans coronavirus .
- la visite de personnes respectant les consignes -gestes/ barrières et distance- ne paraît pas plus à risque que de côtoyer sans arrêt un personnel soignant peu protégé dont on ignore encore le statut immunologique . Elle permet d'éviter le syndrome de glissement .
Au delà des contacts Skype , des visites de Bénévoles ,
les visites familiales encadrées sont nécessaires autant pour les personnes dépendantes que pour les autres .
Elles soulageront d'autant le travail du Personnel .
Plus généralement
-Une personne faisant un footing ou une marche rapide régulière autour de chez elle aura sans doute une robustesse plus grande que celle de l’adepte de l’information en continu avachi sur son canapé bières et chips en main surtout en cas de surpoids/ obésité , sans le minimum de gymnastique d’entretien , d'activités physiques de plein air. d'alimentation saine .
-Cette personne peut souvent - en cas de contact -rester asymptômatique, sans encombrer les hôpitaux et participer ainsi à l’immunité collective et si elle s’aggrave ce sera sans doute avec des chances supérieures de rebondir et des chances moindres de surcharger les salles de réanimation ….
& gestion de la pandémie
Certains s 'interrogent sur la gestion étatique , autoritaire , verticale des temps présents avec un état d’urgence -et effacement du Parlement - qui interpelle autant par les limitations des libertés ( aller et venir , entreprendre , réunion ) que par la rhétorique guerrière affichée , les déclarations martiales et parfois les arrêtés d’autorités locales dans une surenchère plus électoraliste qu'eclairée ,
alors que nous sommes dans la gestion d’une situation de crise sanitaire majeure et non d’un état de guerre .
c'est le " despotisme doux "( Tocqueville ) des démocraties qui choisissent l'arbitraire , le coercitif plus que la persuasion et l'appel à la participation citoyenne , au risque que se développe une défiance vis à vis de l' Autorité .
et on peut alors songer à
* à M Foucault , au pouvoir biomédical ( surveiller et punir )
*à Canguilhem : de la norme individuelle de la maladie à la norme sociale et politique de la pandémie : ses représentations sa politisation marquée par des mesures politiques au delà de la prise en charge individuelle raisonnée :
illness , sickness , disease .
avec un effet amplificateur médiatique anxiogène de la répétition des messages d'alerte et des seules images frappantes , terrorisantes qui tournent en boucle , sur lesquelles le Politique s'appuie pour faire accepter le train de mesures restrictives.
*et bien sûr à Machiavel pour qui ” la peur des gens permet au Prince de maitriser les âmes “
les mesures d’exception prises en 2015 (terrorisme)ne sont pas toutes abolies .
Clemenceau a dit " notre devoir est de faire la guerre en maintenant non pas la liberté mais toutes les libertés "
Il faudra s’en souvenir lors d’un probable traçage numérique post confinement
" les démocraties ne savent pas rétablir les libertés qu'elles grignotent " ajoute Christine Taubira
-- le Contrôle politique peut déborder et normer la Vérité Sanitaire
ce que résume bien
* auctoritas, non veritas, facit legem ( Hobbes)
en temps de guerre proclamée , la Vérité est la première à tomber .
-- A contrario , le Politique peut devenir le " bouc émissaire " ( R Girard ) des peurs irraisonnées surgies de l'inconscient collectif à l'occasion d'une pandémie mystérieuse qui s'abat de façon imprévue , avec la recherche éperdue d'une responsabilité autre , reportée sur l' Autorité qui gouverne et protège :
Elle est alors considérée défaillante , interpellée , accusée .
la multiplication des recours en justice le montre déja .
"Personne n'avait encore accepté réellement la maladie .La plupart était surtout sensibles à ce qui dérangeait leurs habitudes ou atteignait leurs intérêts (....)Leur première réaction , par exemple , fut d'incriminer l'administration "
Albert Camus La Peste
C'est encore la phase du déni: il est d'abord humain, trop humain - dirait Nietzsche - de nier lorsqu'elle apparaît , une catastrophe aussi radicale qu'une pandémie .
&Pour le Futur
Quoi qu’il en soit du traitement actuel de cette pandémie on retient:
/la nécessite de l’anticipation, préparation , management , cohérence des décisions dans ce risque pas si nouveau sinon dans son expression . Donc une réelle stratégie clairement exposée et conduite .
/le rôle peu souligné encore de décisions administratives inadaptées : lourdeurs , tergiversations , revirements , failles logistiques , retard d'homologation etc
Etat/ Gulliver ligoté par une administration lilliputienne ? ( roselyne Bachelot )
/la vision purement épidémiologique ,médico sanitaire , impactant lourdement les décisions politiques déterminant la vie quotidienne , négligeant les interactions sociales .
/la facilité d’acceptation de mesures coercitives par une population soumise à des injonctions répétées , sans exposé clair des connaissances ,des incertitudes de ce nouveau virus ,des mesures raisonnables à prendre dans ce contexte , étonne pour qui n'a pas en mémoire la servitude volontaire .( La Boétie )
on peut noter aussi :
l'absence de mise en perspective parallèle de l’incidence des conséquences annuelles des autres morbidités : cancers , maladies métaboliques et cardiovasculaires ,maladies pulmonaires chroniques , alcoolo tabagisme , violences familiales , accidents domestiques et de la voie publique etc
/ d'où la nécessité d'un débat démocratique sur les Contraintes sanitaires et le respect des Libertés publiques conditionnant une acceptation citoyenne éclairée des restrictions imposées .
/ la multiplication de solidarités , d'initiatives innovantes , et de nouvelles pratiques :
l'accélération du hight tech , non dans un traçage encore hypothétique , mais dans les applications médicales, la logistique du quotidien (télétravail): le secteur numérique , start up ou pas , en se réorientant , a permis le maintien d'une certaine activité - et de l'emploi - la gestion de certaines situations médicales et autres , avec une souplesse et une réactivité remarquables .
Ce fait n'est pas encore correctement apprécié .
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Dans tous les cas de figure, le pilotage d’une telle crise reste un art difficile , plein d’écueils car
, au delà du dilemme sanitaire reste le trilemme social : Santé Economie , Droits et Libertés publiques
mélange instable difficile à doser , à réévaluer sans cesse au cours d'une évolution qui reste imprévisible en dépit des modèles mathématiques .
Cette crise est pleine d’enseignements , avec - au delà des mesures circonstancielles - la nécessité de respect de fondamentaux tels :
- respect des habitats naturels , de la biocénose .
- veille épidémique mondiale permanente et soutenue
- système d'alerte précoce et étendu .
-contrôle strict des voies de communication avec les zones épidémiques d'origine , dépistage/isolement des personnes venant de ces zones et de leurs contacts .
- achat et stockage prévisionnels des moyens indispensables .
- dépistage /traçage des contacts /isolement des cas positifs dans la population symptomatique .
- rénovation globale du système de Santé en particulier Hospitalier , à bout de souffle .
_ mise à niveau aussi des moyens matériels et humains des Ephad .
- gestion administrative plus souple et réactive .
- redistribution de l'effort financier sur le soin et non sur la technostructure .
-’intégration de la médecine de ville , de l’hospitalisation privée dans la gestion de tels risques .
recherche de l''acceptation de la population c'est à dire de la confiance populaire . ++
- une coopération internationale permanente et soutenue de la Recherche Scientifique .
& Etudes , Essais
Etudes observationnelles et Essais randomisés ne s’excluent pas ,pas plus que toute application thérapeutique raisonnée , en se gardant de l' effet halo " de telle ou telle publication, de telle ou telle prise de position :
l'étude de l’hôpital St Louis ( Paris ) contradictoire de la première étude de l’IHU ( Marseille ) dans des conditions comparables illustre bien ce constat :
Il n'y a pas de Panacée .
la variabilité des réactions demande un éventail de solutions qui ne se réduit que rarement au seul médicament , à la seule vaccination , dont la recherche - indispensable et permanente - ne doit pas occulter l'indispensable hygiène de vie , nutritionnelle , physique , sociale , culturelle .
en 2013 MSF en première ligne sur Ébola était d’abord réservé sur les essais mais sans s'encombrer de certitudes scientifiques a donné pu comparer - et écarter - divers traitements, dont l’antipaludéen artesumate/ amodiaquine ,quitte à moduler en fonction des résultats et d' autres mises à disposition : antirétroviraux , sérothérapie etc
et dès mi -2014 avec le personnel adéquat, les essais randomisés ont pu démarrer et se poursuivre plus tard en RDC avec maintenant deux anticorps monoclonaux disponibles et suffisamment sûrs dont un adapté à un système de santé précaire + un vaccin approuvé par la Communauté Africaine et la CE en novembre 2019 (Ervebo) .
médicaments et vaccins comportent risques et limites à mettre en balance avec leurs bénéfices potentiels :
le temps long de l’essai méthodologiquement conduit est aussi nécessaire que le temps court de l'observation , de la thérapeutique immédiate raisonnée , ces deux temps ne s’excluent pas , sans oublier que :
Le respect de l'habitat naturel Homme/Animal , des contraintes naturelles bioclimatiques , environnementales, une bonne hygiène physique et mentale est la meilleure prophylaxie.
Il faut donc replacer cette pandémie dans l'histoire épidémique naturelle de l'humanité qui des temps anciens , du moyen âge aux temps actuels , a jalonné le parcours de l' Homme et mis à l'épreuve sa capacité de résistance, de rebond, en mesurant désormais le poids et le retentissement des zoonoses maintenant installées parmi les maux " habituels " naturels ou provoqués .
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Comme esther Duflo a " repensé " la pauvreté , il est nécessaire de " repenser " la gestion pandémique de virus aussi vieux que le monde mais dont le potentiel de nuisance menace désormais Santé et Économie à l’ère de l’Anthropocène mondialement connecté mais dérégulé où manifestement les périls premiers ne sont pas encore intégrés dans les mentalités et les gestions de crise .
Alain Lemoyne De Vernon
Docteur en Médecine
06000Nice
devernon06@gmail.com
www.devernon.org
06/04/2020 relu 20/04/2020/