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Nice le 10/10/2006
Alain Lemoyne de Vernon
docteur en médecine
06000 Nice
devernon06@gmal.com
dix jours après la première séance de cette série , elle reprends douches chaudes et bains chauds le soir auquel on lui fait rajouter 5 gouttes d' HE lavande
cette " balneotherapie "a domicile lui apporte le premier veritable reconfort physique tandis qu 'humeur et sommeil s'ameliorent désormais de façon très significative
atténuation concomittante du syndrome de la vessie instable ++
le fonds douloureux permanent persiste de façon modérée , non handicapante
elle a ete adressée à j+40 à un medecin réeeducateur qu'elle accepte enfin :
piscine d'eau chaude + gymnastique progressive adaptée sous surveillance médicale dans une structure adaptée
poursuite de l' ADP (paroxetine ) ;on la laisse manager le Paracetamol à la demande ( entre 250 mg et 1 gr /jour ) elle diminue d'elle même l'hynotique( Zolpidem) de moitié
à j +-60 nouveau bilan
elle commence à s'interroger sur " l'enigme " de cette douleur persistante qui l'abats ,la rend insomniaque et depressive et l'épuise sans cause retrouvée
les voies peripheriques et la commande centrale de la douleur lui sont expliquéees et représentées sur un calque
Simple prescription de taches : reproduire ce schéma juqu'à ce qu'elle le puisse le faire sans s'aider du calque explicatif puis le colorier
Ceci est à rapprocher du " travail d'ecriture " cher aux Anglo-Saxons mais qui n'a pas été essayé içi car du fait de son metier , elle préfére manier crayons et feuilles de dessin.
Ceci s'apparente à une TCC ( therapie cognitivo comportementale ) non systèmatisée car en lui faisant dessiner le schéma general admis des circuits et centres cerebraux de la douleur , on modifie parallélement les schémas pathogènes de la douleur qui juqu'alors l'enchainent et par l'utilisation des couleurs , elle renforce la notion de Plaisir que pendant les séances , on aussi tenté de substituer au circuit Douloureux erroné
Ceci permets aussi de souligner de façon génerale l'interet de la TCC tant dans la Fibromyalgie , que dans l' Etat de Fatigue , que dans les Etats de Stress Post Traumatique , etats en fait assez similaires qu'on peut fort bien rapprocher
On peut içi se poser la question de la différence - ou de la ressemblance entre TCC " pures" et hypnose
-les TCC semble - t'il apportent une solution sinon " prète à porter " au moins déja mixée , en reconditionnant le patient par une Suggestion de schémas -ou mécanismes- reconditionnants , suggestion qu'on a longtemps reproché à l' Hypnose
- l' Hypnose semble - t'il -par la rupture avec le conditionnement opérant actuel , permet au sujet de construire de façon auto -active un schèma compatible qui ne sera complet qu'après la liquidation du point de départ erroné
En somme à la passivité - relative - des TCC s'opposerait une activité volontaire et double de l'Hypnose
Mais au total on obtient une modification cognitive et comportementale positive
on est aidé aussi par le réentrainement pysique sous contrôle du médecin réeducateur dont elle perçoit désormais le bénéfice
-parallélement :
outre la lampe d'eveil, simulateur d'aube deja conseillée
on programme :
- une serie de travaux d'interieur qu'elle avait abandonné depuis longtemps , par plages de temps progressives , terminées par douche chaude
- une série de dessins d'interieurs , d'abord basiques puis plusélaborés pour la remettredans le bain de son métier antérieur ( décoratrice d'interieur )
elle comprends desormais bien le schéma de la douleur qu"'elle visualise à partir de ses propres dessins ,avec ses propres couleurs ce qui lui permet de recadrer ses mécanismes de reponse et donc de les inserer dans un processus normal et non plus déviant
Elle demande bientôt une" recherche de causalité "
on est à j+80 environ
toujours un ADP/jour +1/2 Zolpidem le soir Paracetamol à la demande
Elle s'inscrit à un cours de gymnastique rythmique au sol
au programme 2 seances d'une heure par semaine
les deux première semaines seront difficiles mais elle tient quoique elle n'aime guère pas plus cela que la réeducation mais elle sent cependant que cela l'ameliore; elle poursuit malgré tout
en 3 mois ( 90 jours ) elle a eu 8 seances" d'hypnose vraies" + 1 entretien prolongé en face à face après l'entretien initial
on passe alors à la phase 2 : le retour aux sources
metaphore du labyrinthe
3 seances- une par semaine - où elle progresse peu à peu grace aux" marqueurs " mis en place à chaque seance
à la troisième séance elle a l'impression de" sortir du tunnel " ce qui n'est pas vraiment dans la metaphore mais indique qu'elle a suivi son propre chemin indépendamment de celui proposé par le thérapeute
Dans les premières séances , il en a éte pareil : elle s'était vite " construit " son propre chemin
Ceci confirme bien ce que disait déja P Janet ( toujours in " automatismes pasychologiques" ) :
"le sujet est difficilement maniable , il obéit à ses inspirations profondes , peu à celles de l'operateur "
ce qui est toujours bon signe
"elle montre ainsi qu'elle a été capable de s''affranchir et de faire seule le " travail " necessaire , condition sine qua non de toute réussite en hypnose médicale
Elle décide de s'incrire à un cours theatral : on explique sa problèmatique au directeur : elle débute en figuration par de la gestuelle rythmée
en refaisant tout ce chemin interieur , elle a progressivement dénoué pas mal d'entraves , 'obstacles douloureux , et, tant physiquement que psychiquement elle est transformée aux dires de l'entourage
Après avis auprès du Neurologue traitant - qui a suivi avec interet la progression de cette amélioration - , abandon de l' ADP chimique ( paroxetine ) pour un tonique vegetal - Gentiane -
: elle aime les plantes médicinales
Sur les conseils du Medecin nutritionniste conssulté elle ajoute un carré de chocolat noir aux prescriptions dietetétiques habituelles dans ces cas -deux fois par jour trois à cinq jours par semaine :
Un effet défatiguant et relaxant est souvent observé lors de la prise modérée de chocolat noir: Il serait à relier à une action ISRS de ce dernier . et sans doute à une action agoniste dopaminergique surimprimant iune notion de plaisir et gratification .
1/4 de zolpidem le soir associe à un vegetal ( Lottier) puis en 15 jours abandon total du zolpidem ,les prises de Paracetamol s'espacent et se font désormais systèmatiquement à la demande
au bilan à ce moment(J+120) 11seances" d'hypnose " ont fortement amélioré le symptome et permis d'avancer sur la voie de la liquidation de l'agregat pathogène
mais toujours combinée avec
:traitement médicamenteux +luminothérapie
- réentrainement physique - Medecine Physique et réentrainement personnel
- resocialisation par le theatre
aboutissant à une reconditionnement du schéma de la douleur ( TCC non formalisée )
et une diminution forte de la perception de douleurs et des comorbidités ( sommeil , fatigue et vessie irritable ),avec surtout une restructuration de la patiente
Mais elle desire "partir " à la recherche de l'origine du mal ressenti
c'est a dire de son " etre"
tache difficile avec l'hypnose seule - non pas dans le maniement par l'hypnotiseur mais par la capacité du sujet à se " retrouver " avant de se réaccorder
la psychanalyse parait mieux convenir si le niveau intellectuel( et financier ) du ou de la patiente le permettent .... ce qui est le cas d' Elodie
On peut préalablement " ouvrir le trajet " avec une ou plusieurs séances d'hypnose puis passer le relais , une fois déblayé le chemin d'accés
c'est ce qui a été fait dans ce cas
- après une nouvelle validation de letat de la patiente
- entretien conjoint avec son mari , qui a permis de faire un point plus precis de l'amelioration de l'etat actuel ( stable ) , de la perception des ressources( psychiques ) de la patiente
le regard de l'entourage est en effet precieux non seulement sur le travail effectué mais sur l'etat et les possibilites psychiques de la patiente avant ce deuxième palier
-1èr r essai avec EMDR censée faciliter la focalisation du sujet
echec complet ce qui ne surprends pas avec cette vieille technique proche de la fascination , largement utilisée au xixème siècle sous des formes fort diverses par les hypnotiseurs de l'époque , plus preoccupés par l' experimentation et ses techniques que par un réel souci thérapeutique
- Retour au " classicisme " pour laquelle cette patiente a plus d'affinités et d'appétence ..
trois séances sont alors décidées qu'on pourrait intituler comme les têtes d'un chapitre .-et c'est bien chapitre par chapitre qu'on va tenter de remonter le fil -
On pourrait résumer selon les images de " départ " :
:
1) embarquement
2) traversée
3) devant l'ile
Elle aborde alors plus sereine l'analyse - qu'elle poursuit à ce jour -
Elle est revue desormais de loin en loin ce qui permet de constater que l'analyse entreprise est bénéfique sur tous les plans :
cependant pour" passer " quelques difficultés ponctuelles , quelques séances de "rappel " ( 3 en une année ) lui ont rendu service- en accord avec le medecin psychanalyste -
Conclusion
-la fibromyalgie est une entité d'evolution souvent désesperante et si elle n'engage pas le pronostic vital , elle est souce d'un handicap certain bien que non reconnue comme tel pas plus d'ailleurs comme affection de longue durée (ALD)
Entité génétique et environnementale , elle est aussi riche et polymorphe que l' Hystérie du xixème siècle , tout autant mystérieuse. et d'évolution spontanée aussi capricieuse,
Comme les etats de stress post traumatique , le syndrome de fatigue chronique..... et maintenant les etats d'hyperssensibilté electrique , d'expression tout autant réelle que d'étiologie pas vraiment élucidée .
le résultat des traitements est souvent aussi désesperant pour les patients ....que pour les praticiens confrontés à cette pathologie
- etant donné le polymorphisme, une prise en charge pluridisciplianire coordonnée est necessaire
la thérapie par hypnose médicale n'a ete possible - et bénefique - que parce que la patiente etait " bonne répondeuse " c'est à dire avec une capacité de résilience suffisante
- elle n'est pas suffisante en elle même et doit s'integrer ou conduire à un cadre thérapeutique pluridisciplinaire tant sur le plan physique , que psychologique et social
-la qualité de l' environnement familial enfin est capitale, tout comme la reprise d'activités physiques,
Au total Elodie a permis de souligner la double difficulté :
- une therapeutique psycho bio sociale avertie pluridiscipinaire en réseau
- un patient, ou plutôt une patiente - car 70% des cas sont féminins - ayant à la fois la capacité de s'arc bouter ( attachement ) et de rebondir ( résilience ) sur la difficulté
A defaut ,l' echec est quasiment certain .
et cela à son gré dans la transe hypnotique
qui permettra
/à la fois la rupture du schéma conditionnant actuel ,
/à la fois d'ouvrir la perspective d'une autre voie possible
travail actif donc de rupture et rebond
On voit qu'on préfére le terme de rupture/inductrice au jargon trop souvent employé " d'eveil à une autre conscience , 'ouverture sur le subconscient " etc , termes trop proche d'un imagnaire archaïque du fonctionnement cérebral , qui rappelons le à l'etat conscient est toujours activé , même si l'imagerie cérebrale fonctionnelle ( Pet Scan , IRMf) peut montrer en hypnose une activation de certaines aires mais ceci de façon non spécifique et propre à toute activité intellectuelle
l'hypnose n'est pas le reveil de l'activité cérebrale mais une rupture dans la façon d'apprehender sa problèmatique qui , avec le garde fou du therapeute , permettra de reposer le problème et d'en tirer cette fois des enchainements conséquents à la place de la répetition de l'automatisme pathogène
2) tache post hypnotique :
auto hypnose chez elle avec ce morphing à reproduire
Elle y arrive assez facilement avec les variantes qu'elle s'autorise
en 3 semaines le paracetamol est diminué de moitié et l'echelle de douleur confirme visuellement cette diminution de sensation de douleurs :
regression donc des episodes douloureux
/ dans le temps - sur un fonds modéré persistant -
/ dans l'espace - sur la fameuse grille du College Americain de Rhumatologie
- sur l'occurence de la recidive des épisodes hyperalgiques -
la posologie de l'ADP reste inchangée -paroxetine un cp le matin - de même que l'hypnotique non BZD ( zolpidem 1 cp le soir )
Elle commence la luminotherapie ( lampe d'aube avec musique)
L'amélioration du sommeil augmente de semaine en semaine avec espacement de reveils nocturnes, plus grande facilité à l'efffort physique, vessie irritable moins impérieuse et fréquente
on poursuit:
- dans les 3 seances suivantes on travaille :
/ le coté apaisant de façon à jouer davantage sur la qualité de sommeil, facteur essentiel dans la correction de la fibromyalgie comme des etats associés ( comorbidités , fatigue chronique )
/tout en introduisant un point d'appui ( attachement +++) par l'image de l'arche d'un pont où elle peut à la fois se refugier , à la fois s'appuyer en cas de difficultés
donc double travail actif - apaisement /lien -
car il n'y a pas de resilience possible sans attachement
l'attachement n'etant bien evidemment pas à chercher du coté de thérapeute qui ne doit rester du début à la fin qu'un pont qui permet à la patiente de dépasser l'etat actuel
Il est necessaire d'introduire cette dernère notion , de façon à retrouver un tel appui dans la vie courante.. Dans ce cas précis, la patiente trouvera cette indispensable ressource exterieure auprès de son mari et de sa grand mère maternelle :
l'attachement est necessaire comme
/lien - avec l'etat anterieur
/ transition- dans le présent -
/tutorisation d'un futur axe de developpement cognitif et comportemental
Il est indispensable au Rebond ( résilience )
ce thème - resilience et attachement - mériterai bien plus de developpements si Bowlby , Cyrulnick entre les plus connus - n'avaient pas abondamment communiqués sur ces sujets depuis les travaux de l'Ethologue K Lorenz
elle manifeste encore pas mal de repugnance à la réeducation , autant qu'à la pratique d'un réentrainement physique personnel
2) deux seances sont programmées en ce sens
- utilisation de l'image plage et bains de mer/bateau
+ autohypnose 2 fois par semaine en alternance avec torrent /riviere/pont
Elodie 32 ans- mariée , sans enfants , décoratrice d'intérieur - consulte - après bien d'autres praticiens de differentes disciplines - pour un syndrome polyalgique diffus avec troubles du sommeil à type de reveils recurrents , fatigue physique +++ , etat depressif ++ et vessie irritable , comorbidités frequemment relevées
les douleurs de type neuropathique d'emblée se sont progressivement banalisées- sans doute sous l'effet des premiers traitements dont l' Amitryptiline en particulier -- en sensation géneralisées d'engourdissement douloureux diffus avec reveils electifs de poussées hyperalgiques à type d'elancement sur quelques points precis répertoriés par la fameuse carte de l'American college of Rhumatology (1990) qu'il serait bon de revoir actuellement.
D'abord suivie par un medecin rhumatologue , elle consulte désormais régulièrement un medecin neurologue
le diagnostic de fibromyalgie a deja ete posé et les nombreux examens apportés ne permettent pas non plus d'evoquer aucun autre diagnostic , pas plus qu'une étiologie décelable hors un épisode préalable d'allure virale - et semble - t'il banal- de toutes façons non investigué .
On sait que ce syndrome atteint en majorité les Femmes ( +- 70%) et que s'il a des traits génetiques certains , l'empreinte environnementale est forte .
On pense actuellement que ce trouble est dû à une altération de la perception de la douleur de cause encore indeterminée - et peut etre plurifactorielle- avec diminution du seuil de la douleur sans doute causée par un dysfonctionnement de la commande centrale régulant le " coping " c'est à dire la capacité d'adaptation aux stimuli et s'accompagnant biologiquement d'une altération du jeu des neuro-médiateurs , particulièrement Serotonine et Noradrenaline avec retentissement facheux sur la cascade neuro-immuno-endocrinienne:
On pense qu’il existe une dysfonction immunitaire sans doute secondaire à une infection virale ou autre de type “ hite and run “ avec dans un premier temps élévation de certaines cytokines , dont l’ interferon Gamma , puis au bout de deux ou trois mois chute de ces taux traduisant l’épuisement immunitaire
- une ènième revue des ATCD ne permets pas cependant de retrouver de faits veritablements marquants
Elle suit-lors de la première rencontre - un traitement à base d'ADP type ISRS (1 cp de paroxetine le matin ) associé à un antalgique ( paracetamol 2grs /jour) + hypnotique non BZD (1cp de zolpidem avant le coucher )
trop fatiguée dit-elle pour suivre la réeducation physique en piscine prescrite
ce traitement -cohérent et logique - ne lui permets cependant que de surnager que dans des conditions inconfortables , precaires et penibles .
outre la réeducation physique physique non suivie,
Il manque semble t'il une dimension psycho sociale au delà de la prise en charge chimique qu'elle suit régulièrement car ce traitement médicamenteux modère l'inconfort de son handicap - de façon insatisfaisante certes , mais réelle.-
elle désire plus cependant , ce qui est fort compréhensible
elle veut faire appel à l'Hypnose
1) ENTRETIEN PREALABLE
capital
--Il permet :
- d'ecarter les demandes hors propos
- d 'oter pas mal d'idées fausses sur l'hypnose médicale
- de cerner la personnalité de cette patiente
- de vérifier une réelle volonté et capacité de " s'en sortir "
- de determiner une stratégie , objet d'un " contrat " avec la patiente
donc double fonction
/ fonction de tri : :outre les demandes fantaisistes , il va donc permettre en premier lieu d' éliminer les " mauvais repondeurs " c'est à dire essentiellement les patients sans réelle motivation ni résilience , incapables de s'impliquer positivement dans ce travail personnel " actif " qu' est l'hypnose médicale
c'est de son propre fonds que le sujet tire son action , disait déja pierre Janet
/ modelisation génerale de la structure des séances et du travail posthypnotique
On n'insistera jamais assez sur le caractère primordial de ce temps thérapeutique qu'il faut savoir renouveler en fonction de l'évolution
1 but ) maitriser la douleur
c'est evidemment le but premier qui permettra aussi souvent sans autre travail d'effacer progressivement les comorbidités mais pas forcément d'' atteindre la qualité de vie d'antan , mais d'espèrer trouver un autre equilibre, car il n'est pas inutile de rappeler que la " guerison " ne signifie pas le retour à l'etat d'avant mais une nouvelle construction dynamique
d'où le deuxième objectif qui lui est second dans le temps mais beaucoup plus difficile à reussir içi par la seule voie de l'hypnose
2/ but- remonter le fil de l'histoire
à la recherche de "l'agregat pathogène "responsable de cet enchainement - inconséquent - de reponses inapproprièes donc de la boucle douloureuse erronée et de la comorbidité ( sommeil ++, fatigue , depression ) . Il faudra le " saisir " pour en faire table rase avant de reconstruire une autre histoire de vie
but ambitieux , rarement atteint par la seule hypnose
1) d'abord hypnose pure - 3 séances, une par semaine -
tout en poursuivant le traitement médicamenteux ++
/ içi essentiellement techniques de distorsion- et non d'effacement - qui en 3 seances lui permettent d'apprehender le cheminement douloureux , de le modeler en le retrécissant , de l'endiguer , l'apaiser, et l'auto -réguler
c'est l'image içi utilisée du torrent progressivement transformé en rivière calmée , endiguée et sereine qui progressivement par le double mécanisme du retrecissement de chemin de la Souffrance et de l'elargissement de celui de la Gratification , du Plaisir lui permets de substituer le circuit pathogène et de retrouver le schèma normal stimulus/réponse.
représentation inductrice que la patiente s'appropriera , modulera et la remplacera par telle autre image - propre à elle seule -mais à même visée therapeutique - et du virtuel elle passe progressivement au réel -
le cas Elodie : hypnose , fibromyalgie , résilience , attachement .
janvier 2005/octobre 2006
ETATS DOULOUREUX, FIBROMYALGIE, HYPNOSE, RÉSILIENCE : LE CAS ELODIE