Mercure Ailée Dieu des Marchands , des Médecins et des Voleurs ( Florence )

Les lois de l'Économie sont universelles bien que les fantaisies de son application soient sujettes à variations ...selon les économistes, les gouvernements et leur imagination.

La médecine secteur et vecteur essentiel de la Santé, ne peut bien échapper à ces lois , à leur rigueur.

mais il est possible au moins d'envisager plusieurs façons d'offrir et de rémunérer le " panier de soins " sans déregler pour autant le mécanisme fondamental de l'offre et de la demande .

Il n'est pas question içi de La Santé , qui sera - est déja - un extraordinaire facteur de croissance , mais de l'exercice de la Médecine.

- l'exercice actuel - par les généralistes et bien des spécialistes - est grevé actuellement de telles rustines qu'on peut effectivement s'interroger comment l' exercer au mieux - tous intérets compris -

Peut-on penser que le médecin figé dans la situation actuelle, de plus en plus contraignante sans contrepartie valorisante et sans réelle vision d'avenir ,va rester encore longtemps immobilisé dans les liens d'un passé très honorable mais un peu ....dépassé ?

Pourra -t 'on encore longtemps faire l'assistante sociale , la bonne à tout faire, de toute une Société qui bouge, dans un système où les maux de cette société sont certainement trop médicalisés mais où rien ( ou si peu, sinon la volonté des medecins eux mêmes ) n'est prévu pour la formation, pour un minimum de prise en charge de cette réalité " sociale " de l'acte médical ?

Pas un cheminot ne l'envisagerait .

La Chancellerie voit avec inquiètude depuis quelques années augmenter à ses Concours le nombre de postulants , avocats installés. Pour jouer Zorro, les chevaliers blancs ? on doute .

Besoin certainement , d'une sécurité , d'un statut , sinon d'une auréole retrouvée .

Pourtant sur l'echelle des rémunérations , le médecin est loin d'etre actuellement le plus mal loti .

En notant toutefois que les généralistes , les spécialités " vendeuses de temps " ( psychiatrie , pédiatrie ) sont en bas de l'echelle au contraire des spécialités à fort pouvoir ajoutée " vendeuses d'actes techniques".

On comprend l'intéret à investir dans un temps de formation , dans un matériel , actuellement si rémunérateurs , charges d'exploitation déduites .

On comprend mal l'acharnement des pouvoirs publics à investir si peu dans l'Acte Intellectuel , sa longue indifférence ( de plus en plus relative ) face à des actes techniques , plus facile à appréhender , à gérer , voire à contrôler, le cas échéant , et ce temps là parait bien etre d'actualité .

Faut-il pour cela s'enrouler dans les draps du passé ou au contraire anticiper une évolution qui risque - si on n'y prends garde - de nous laisser en retrait ?

L'absence flagrante , dans nos débats, sur nos sites, de Paramédicaux - plus évolutifs , plus impliqués et encore plus sous rémunérés - est éloquente du repli Médical sur la nostalgie du Passé , sur sa difficulté à se projeter dans le Présent; à s'Assumer au milieu , en avant , des autres acteurs médicosociaux .

Il serait surprenant qu'une seule vision économiste donne les clés d'une évolution sociologique qui ne peut se comprendre , s'appréhender qu' à l'aune de l'évolution actuelle et négliger d'en suivre les ressorts , les demandes , les frustations , ,les aspirations , c'est se couper de la Réalité et s'amputer d'une bonne part de ce " Savoir " médical qui fait croit-on la pierre angulaire du " Pouvoir " médical , de ce qu'il en reste .

Claude Le Pen vient de de donner dans "Les Habits Neufs d'Hippocrate " une intéressante analyse de la difficile mutation du Médecin Notable , Artisan , en Médecin Ingénieur fondu dans l'anonymat d'une Santé où la " finesse " de l' art singulier céde le pas à "l'efficacité " des echelles , des guide lines peu à peu imposés par la Médecine basée sur l'Évidence, par le besoin de quantifier le difficilement mesurable entre " disease " trouble objectif et " illness " vécu subjectif .

-Cette ambivalente articulation se projette dans l'ambiguïté du statut du Médecin .

Coincé entre la société économique qui n'admet plus que le médecin " s'honore " sans contrôle d'actes auto prescrits et la demande personnelle du patient peu soucieux de sa démarche citoyenne mais toujours vigilant sur ses propres éxigences , le Médecin doit maintenant intégrer à la fois le souci de l'Économie générale dont il ne peut se soustraire - en tant que citoyen ,en tant que responsable - et le Souci du cas Particulier, sans oublier le souci de sa propre Clientèle , là où il est le plus vulnérable.

-Les réfentiels sont là ou se mettent en place pour lui indiquer la " bonne pratique " et si effectivement beaucoup de pathologies , clairement identifiées sinon codées ,ne lui posent guère problème , il va rester tous ces cas border line, limites non seulement dans le champ de la psychosomatique, mais dans le champ concret du protocole à appliquer : facile dans le cas d'une angine , d'un infarctus , plus difficile dans le cadre d'une chimiothérapie , d'une décision médico chirurgicale délicate où ses choix seront lourds de conséquences : Faut-il interrompre ou non une grossesse , faut-il ponter , continuer à réanimer etc ? Dans de telles situations - où les examens ne donnent pas toujours la clé de la " bonne décision " , où les référentiels - s'ils éxistent - lui seront de peu de secours , on voit bien l'intéret d'une collégialité , de l'éxistence d'une equipe qui ne dilue pas les responsabilités mais les conforte.

-Le médecin va difficilement continuer à rester isolé , à prendre seul une décision qui devient de plus en plus lourde de sens pour la collectivité , qui ne peut souvent s'appréhender que dans le contexte d'une pluridisciplinarité , médecins , paramédicaux , services sociaux inclus .

L'exemple des hôpitaux , des réseaux ne devrait pas etre négligé.

-Il va lui falloir consacrer une part de plus en plus importante à l 'effort collectif de formation continue de droit ou de fait rapidement obligée avec certification à la clé , passage désormais obligé d'une " Médecine de Qualité " telle qu'objectivement déterminée .

Le mécanisme de la quantification est tel qu'il mesure d'abord la capacité de celui qui l'applique .Le temps de l'effort solitaire , de la lecture nocturne des magazines médicaux comme celui de la festive et conviviale réunion hebdomadaire, mensuelle etc parait bien désuét au profit de la mécanique d'une formation qui ne laisse aucune place à l'amateurisme , cédérom inclus.

Sur quel temps , sur quel budget va-t' il la comptabiliser ?

Or, cette Certification va devenir le passage obligé de la Sélection qui se profile très rapidement , sélection de la Sécurité Sociale , Sélection des Mutuelles , Sélection des Assureurs , car devant la faillite actuelle de l'État présent-absent , décisionnaire -velleitaire souvent " absent " etc il va nécessairement s'organiser une nouvelle relation : prestataires - gestionnaire - producteurs de soins " la nouvelle alliance " selon c Le Pen , où les associations de patients consommateurs vont peser de tout leur poids , poids encore peu mesuré par les médecins , par les gestionnaires de Santé , mais qui sera un levier redoutable entre les mains de ceux qui sauront s'en servir .

Il serait dommage de s'en priver , pour une vision à court terme , pour des intérets immédiats , non solidaires .

- Sans verser dans les travers d'une pensée qui veut à tout prix médicaliser les maux de la Société , Le Médecin va etre obligé de prendre de plus en plus en compte la dimension sociale de l'acte médical , son retentissement ,son insertion dans un environnement paramédical , qu'il lui est souvent reproché de négliger , car de fait sa formation ne le prédispose guère à cela.

Sinon , il va rester isolé , esseulé .

La Collégialité , maintenant embryonnaire , va s'imposer.

Le développement des réseaux , l'interconnection ville-hôpital -services sociaux , le développement de l'informatique et donc de la communication médicale bouleversent déja bien des a priori et il serait dommage que le médecin se tienne à l'écart de ce mouvement où il a toute sa place .

Encore faut-il qu'il ait " le temps " , la possibilité matérielle , psychologique de le faire.

Tout ceci - et pas que ceci - modifie la " donne " médicale et on voit bien que le paiement direct - déja absent pour certaines spécialités, pour certains qui en font un cheval de bataille - risque de devenir un frein , une entrave à l'exercice libre et responsable, tel que l'ont connu beaucoup de médecins de ma génération , auquel aspire la nouvelle génération.

Mais la Liberté n'éxiste que dans un Espace de Réalités : Aujourd'hui n'est pas Hier , Demain sera assurément différent .Assumons le Temps Présent sans oblitérer l'Avenir .

et ce seul aspect - aspect second de l'exercice médical mais qui polarise toutes les frustations -ne doit pas occulter les autres mutations .

Ce n'est pas dans l'urgence ,dans la rupture , dans la catastrophe de mesures imposées que doit se faire la mutation de l'exercice médical mais par une réforme soigneusement menée.

Les forces et les faiblesses de tout système médical sont bien connues .

On peut s'inspirer des réussites des uns pour éviter les erreurs des autres.

L'évidence oblige à ecrire que tel n'est pas encore le cas .

Il est facile d'imaginer plusieurs scenarii dans le temps:

1) priorité à la lutte contre les excès ," le paradigme du gaspillage "

Quatnification , Certification , Sélection , Référentiels de bonne pratique , discipline du patient aussi sont les maitres môts .

C'est probablement la première étape , celle dessinée par l' enveloppe globale , la conception filière et réseaux . C'est là que les Assureurs pourront devenir Gestionnaires à côté des Organismes actuels et s'apercevoir assez vite que le marché de la solidarité n'est pas aussi porteur financièrement que le projections portent à le croire , à moins d'en faire une porte d'entrée à une offre plus étendue , plus générale que le seul marché de la prestations de Soins , à moins d'en faire la porte d'entrée sur cette fantasmatique Industrie du Bien Étre si prometteuse de retombées marchandes, loin du seul exercice médical.

Le Panier de Soins définis , Le Généraliste Dépisteur -Orienteur , le Spécialiste Référent permettraient dans les limites permises de faire les économies d'echelle attendues sur les actes , sur les prescriptions. Ceci nécessite pour fonctionner sans heurt une large capitation qui éloigne le spectre inflationniste de la médecine inductive, de l'acte auto-prescrit et répété ( pas seulement par interet matériel )et les dérives d'une stérile concurrence intra catégorielle .Ceci permettrait théoriquement les prémisses d'un exercice préventif qui n'est pas dans les coutumes françaises , où on pratique plutôt le cloisonnement . les Organismes gestionnaires s'impliqueraient activement dans cette prévention , facteur d'économies , directement ( campagnes de sensibilisation , prestations offertes etc ) et par le biais des médecins

2) Et le Patient ?

La plupart du temps ou dans la plupart des cas , il s'accomodera fort bien de cette situation , indolore pour lui , une fois ses cotisations prélevées selon des modalités définies et revues à la lueur des nouveaux critères de cette "médecine économe ". Le tiers payant sera généralisé ,non seulement par éxigence de commodités , comme on le voit actuellement pour les actes dit " lourds " mais aussi , essentiellement par éxigence de " Médecine Citoyenne " égale pour tous et prépayée .

Certains cependant - au delà de la logique médicale basique qu'ils acceptent sans peine -s'accommodent mal d'une médecine si quantifiée qu'elle "oublie" leurs misères quotidiennes . Si les patients aiment la biologie ordinaire , l'imagerie sophistiquée , ils apprécient aussi ce " supplément d'âme " qu'ils vont tout naturellement chercher - s'ils ne le trouvent pas chez leur médecin habituel - dans les " thérapies empathiques , acrobatiques , virtuelles ", validées par leur seule subjectivité et la satisfaction que le patient en tire (et le " bénéfice " psychologique , matériel du praticien ).

Le risque est-il grand , risque-t ' il de devenir un problème de Santé publique ?

à mon sens non , tant que ces thérapies restent dans le giron médical , paramédical. Et on peut fort bien imaginer un filet de protection aussi bien par la législation que par le droit de regard des organismes gestionnaires , tout comme on peut imaginer - sans tomber dans le péché de la médecine à plusieurs vitesses - plusieurs types de protection, plusieurs possibilités de protection sans s'écarter du Principe Élémentaire de Solidarité.

C'est ce que semble reprendre Mr Johannet lorsqu'il évoque pour les kinésithérapeutes - à côté d'une meilleure prise en charge médicalisée des personnes agées entre autres -la possibilité d'ouverture de centres de remise en forme et gymnastique non médicalisés . Là on voit mieux le champ s'ouvrir pour le secteur assurantiel et ce qui est valable pour le kiné peut se comprendre pour d'autres thérapies actuellement qualifiées de " confort ";

Les pistes ne manquent donc pas pour associer et non opposer secteur marchand , secteur non marchand : les pharmaciens le font déja depuis longtemps avec la parapharmacie .

L'Espace de Liberté n'est pas forcément Un et Indivisible .

Le paradigme du Gaspillage s'épuisant de lui même par la mécanique de ce fonctionnement , reste un autre facteur redoutable pour les finances , le Progrès générateur de coûts toujours plus élevés , non compensés par l'abandon de techniques devenues obsolètes .

Le Paradigme du Choix ( c Le Pen )

problème difficile que n'évitera pas la prévention la plus poussée , la Médecine la plus efficace et qui n'épargne pas la médecine la plus quotidienne , la plus ordinaire , si on peut dire .Le prix d'une dialyse , d'une greffe va nécessairement se reporter sur la prise en charge d'une angine , d'une colite etc car la prévention totale absolue n'existe pas et l'éradication des épidémies les plus ordinaires , des pathologies les plus capables de dégénerer en affections graves , n' empécheront ni pancenoses , ni complications redoutables d'emblée non seulement pour le patient mais pour le porte monnaie de la Société.

Autre type d'Exercice ?

Le Médecin n'est pas sorti de Peine et avant de redevenir le Médecin Gras Chinois , habile dans l'art de Prévenir et de s'Arrondir , il lui faudra sans doute encore un peu Maigrir ....

Un peu d'agilité n'est pas mauvais , pour le corps , pour l'esprit .

Quant à l'auteur de ces lignes contestables , il ne cache pas sa préférence pour un Service Public Rénové , une Médecine éxubérante " à la Cubaine" misère et dirigisme en moins , richesse" Française" en plus : Maisons MédicoSociales de quartier , de Village , Hôpitaux ouverts , articulation et circulation souples entre ces structures complémentaires , unification de la médecine par la seule Monnaie qui compte , une Rémunération à la hauteur de son prestige retrouvé , basée pour une part sur l'ancienneté certes, pour la plus grande part , on l'espère , sur le savoir et l'expérience : généralistes , spécialistes confondus ....

Et réconcilier ainsi Secteur Marchand , Secteur non Marchand .

Mais l 'auteur n' a jamais caché non plus son penchant pour l'Utopie ( et ses Germes de Réalité ).

 

Texte tiré de l'article " Sur la Nécessité de l'Utopie " Nice janvier 97

Alain Lemoyne de Vernon

Docteur en Médecine

06000 Nice

CMV

http// perso.wanadoo.fr/devernon/

devernon@wanadoo.fr

Lemoyne de vernon avril 1997 " health economy "

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